Recomandǎri dupǎ rezecţiile hepatice şi pentru chist hidatic hepatic

Ficatul are rol important în sinteza proteinelor, echilibrul glucidic, excreţia bilirubinei, imunitate, detoxifiere şi multe alte funcţii – în total, peste 500. Poziţia sa centralǎ în metabolismul nutrienţilor determinǎ însǎ şi riscul declanşǎrii dezechilibrelor metabolice dupǎ chirurgia hepaticǎ.

Rezecţiile hepatice ( îndepǎrtarea unei porţiuni a ficatului ) sunt operaţii de amploare indicate în tratamentul cancerului hepatic sau metastatic, a unor tumori benigne ( angioame, adenoame sau hiperplazie focalǎ nodalǎ ), dilataţii chistice congenitale ale tractului biliar, unele chiste hidatice, litiazǎ intrahepaticǎ localizatǎ, sau pentru traumatismele hepatice în care tehnicile care conservǎ parenchimul hepatic sunt ineficiente. Recomandǎrile postoperatorii sunt extrem de variate, pe o scarǎ care variazǎ de la reluarea completǎ a activitǎţii şi fǎrǎ regim alimentar în rezecţiile pentru leziuni benigne operate laparoscopic, pânǎ la eliminarea totalǎ din alimentaţie a unor alimente şi limitarea eforturilor fizice dupǎ operaţie, în cazul rezecţiilor hepatice majore, pentru cancer, la pacienţii cu cirozǎ.

.

Regimul alimentar. Recomandǎrile pentru afecţiunile hepatice cronice ( hepatita cronicǎ, ciroza hepaticǎ, etc ) nu fac parte dintre obiectivele acestei prezentǎri şi pot fi gǎsite în tratatele de specialitate. În cele ce urmeazǎ, indicaţiile de dietǎ sunt adresate pacienţilor cu rezecţii hepatice la care ţesutul restant este considerat sǎnǎtos, cu câteva prescripţii pentru cei operaţi pentru cancer.

Reducerea volumului hepatic determinǎ postoperator o capacitate mai redusǎ de prelucrare a alimentelor ingerate, de aceea se recomandǎ mese fracţionate – 5 sau 6 mese pe zi -, reduse cantitativ. Treptat, în 4 – 5 zile, se poate trece la alimentaţia de dinainte de operaţie, dar este recomandatǎ nutriţia sǎnǎtoasǎ, care va ajuta ficatul sǎ se regenereze, cu revenirea la dimensiunile normale dupǎ aproximativ un an.

Ca şi sursǎ de proteine se recomandǎ peştele şi carnea de pasǎre. Grǎsimile vor fi consumate cu moderaţie, fiind recomandat uleiul de mǎsline. Se va evita prǎjirea alimentelor în grǎsime. Este recomandatǎ fierberea, pregǎtirea la aburi sau frigerea pe sec – la grǎtar. Cerealele integrale sunt preferate în loc de zaharurile rafinate, ca şi sursǎ de carbohidraţi. Se recomandǎ consumul de lichide, zilnic 7 – 8 pahare cu apǎ platǎ.

Meteorismul se combate prin reluarea activitǎţilor fizice, dintre care este recomandat mersul pe jos.

Regenerarea ţesutului hepatic are nevoie de toţi nutrienţii alimentari:

• proteinele asigurǎ prin aminoacizi “cǎrǎmizile” din structura ţesuturilor,
• lipidele, prin acizii graşi, intrǎ în componenţa membranelor celulare, sunt implicate în activitatea sistemului imun şi în rǎspunsul inflamator al organismului, precum şi în sinteza hormonolor şi prostaglandinelor, fiind totodatǎ rezervǎ de energie,
• glucidele asigurǎ energia pentru funcţionarea tuturor celulelor organismului,
• iar micronutrienţii – vitaminele şi mineralele – sunt coenzime pentru procesele metabolice, fiind esenţiale pentru creştere, regenerare şi sǎnǎtatea organismului.

Proteinele sunt implicate direct în creşterea ţesutului hepatic. Proteinele pot conţine toţi aminoacizii şi în acest caz sunt proteine complete – cum sunt cele animale – sau nu conţin toate tipurile de aminoacizi şi necesitǎ asocierea altor alimente – de exemplu fructele şi legumele – pentru a asigura toate tipurile de aminoacizi; aceştia, la rândul lor, sunt clasificaţi în esenţiali, condiţionat esenţiali şi neesenţiali:

aminoacizii esenţiali nu pot fi sintetizaţi în organism şi sunt necesare sursele alimentare:

• izoleucina este implicatǎ în sinteza hemoglobinei şi reglarea glicemiei; se regǎseşte în peşte, carne, lactate, seminţe, nuci, linte, secarǎ, nǎut,
• leucina participǎ la sinteza hormonului de creştere; provine în alimentaţie din carne de pasǎre, lactate, orez brun sau ovǎz,
• lizina ajutǎ la creştere ( mai ales la creşterea oaselor ), absorbţia calciului şi participǎ la sinteza hormonilor, colagenului, enzimelor şi anticorpilor; se gǎseşte cu precǎdere în carne, lactate, nuci, ouǎ legume, sardine şi cod,
• metionina participǎ la detoxifierea hepaticǎ şi la metabolizarea grǎsimilor, reduce nivelul colesterolului şi a histaminelor, creşte sinteza lecitinei în ficat; se gǎseşte mai ales în lactate, ouǎ şi carne,
• fenilalanina stǎ la baza sintezei de adrenalinǎ, noradrenalinǎ şi dopaminǎ – neurotransmiţǎtori -, având ca şi surse carnea, ouǎle, lactatele, seminţele, soia şi ovǎzul,
• treonina menţine balanţa proteicǎ, ajutând ficatul sǎ previnǎ încǎrcarea sa cu grǎsime, şi intrǎ în structura anticorpilor; se gǎseşte în brânzeturi de casǎ, carne, soia, orez brun şi arahide,
• triptofanul este necesar pentru sinteza serotoninei, melatoninei şi a vitaminei B3, prevenind depresia; sursele alimentare sunt carnea, brânzeturile de casǎ arahidele, soia şi orezul brun,
• valina este implicatǎ în metabolismul muscular şi în repararea ţesuturilor; provine din lactate, carne, soia şi arahide.

aminoacizii condiţionat esenţiali sunt necesari în cantitǎţi mai mari în anumite perioade ( cum ar fi arginina la copii pentru creştere ), iar organismul nu are nevoie întotdeauna de surse alimentare:

• arginina susţine funcţia imunǎ, menţine balanţa azotatǎ a organismului şi ajutǎ pancreasul sǎ secrete insulinǎ; se gǎseşte în carne, lactate, arahide, ciocolatǎ, nuci, nuci de cocos,
• histidina este implicatǎ în creşterea şi repararea ţesuturilor, producţia de hematii şi leucocite şi în sinteza de histaminǎ; provine din carne de porc, pasǎre şi lactate,
• cisteina participǎ la detoxifiere, este un precursor al glutationului şi este implicatǎ în metabolismul fierului; cisteina are capacitatea de a descompune mucusul din tractul respirator; are concentraţii crescute în carne, lapte şi fulgi de ovǎz,
• cistina este forma stabilǎ a cisteinei, ajutǎ la detoxifierea organismului, previne îmbǎtrânirea precoce şi protejeazǎ împotriva toxicitǎţii cuprului; are ca şi surse alimentare cacao, soia şi derivaţi, ciocolata, fructe uscate, carne,
• glicina este implicatǎ în sinteza creatinei, ATP ( adenozintrifosfat ), acizilor nucleici şi a acizilor biliari; se gǎseşte în concentraţie mare în peşte, carne, lactate şi fasole,
• serina are rol în metabolismul acizilor graşi şi creşterea muscularǎ dar şi în producţia de imunoglobuline; se gǎseşte în carne, lactate, arahide, soia,
• ornitina stimuleazǎ secreţia de hormon de creştere, sistemul imun şi regenerarea hepaticǎ,
• tirozina intrǎ în componenţa hormonului tiroidian şi este precursor de noradrenalinǎ şi dopaminǎ; se gǎseşte mai ales în carne de pasǎre, curcan, avocado, soia, peşte, lactate, arahide şi seminţe,
• prolina participǎ la sinteza colagenului şi ajutǎ la vindecarea cartilagiilor şi în general a ţesuturilor deteriorate, alǎturi de vitamina C; provine mai ales din carne, lactate şi ouǎ.

aminoacizii neesenţiali sunt sintetizaţi în organism din aminoacizi esenţiali:

• alanina are rol în metabolismul glucidelor şi stocarea energiei în ţesutul muscular; are ca şi surse alimentare carnea, ouǎle, peştele şi lactatele,
• asparagina menţine echilibrul azotat în sistemul nervos; carnea este principala sa sursǎ pentru organism,
• acidul aspartic ajutǎ la detoxifierea hepaticǎ a amoniacului, funcţionarea acizilor nucleici şi producţia de imunoglobuline,
• acidul glutamic se gǎseşte în cantitate mare în muşchi, intrǎ în componenţa ADN şi ARN şi are rol important în menţinerea integritǎţii mucoasei tubului digestiv.

Vitaminele sunt implicate în toate procesele metabolice din organism. În funcţie de solubilitate sunt:

vitamine hidrosolubile care se gǎsesc în fructe şi legume proaspete, se distrug prin prelucrare termicǎ şi nu sunt stocate în organism, fiind necesar aportul zilnic din alimente; nu produc toxicitate prin aport excesiv:

vitaminele din grupul B:

• vitamina B1 – tiamina – este implicată în activitatea musculară şi nervoasă; se găseşte în majoritatea alimentelor cu excepţia făinei albe şi a zahărului,
• vitamina B2 – riboflavina – are rol în metabolismul proteinelor şi carbohidraţilor şi în menţinerea integrităţii tegumentului şi mucoasei digestive; sursele alimentare sunt reprezentate de lactate, ouă, carne şi pâine din făină integrală;
• vitamina B3 – niacina – este coenzimă pentru mai mult de 200 de enzime implicate în metabolismul proteic, lipidic şi al glucidelor, asigură integritatea şi buna funcţionare a sistemului nervos, tubului digestiv şi a pielii, scade nivelul colesterolului; se găseşte în carne de vită şi pasăre, somon, orez brun, broccoli, cereale, arahide, seminţe de floarea soarelui;
• vitamina B6 – piridoxina – se regăseşte în metabolismul proteinelor şi lipidelor şi menţine pielea sănătoasă; este în concentraţie mare în orezul nedecorticat, pâinea din făină integrală, ficat, iaurt;
• vitamina B12 – ciancobalamina – este implicată în producţia de hematii, în sinteza acizilor nucleici şi în ciclul Krebs, prevenind anemia şi tulburările sistemului nervos; are concentraţii crescute în ficat, ouă, brânză, lapte;
• vitamina C este necesară în sinteza colagenului ( constituient principal al pielii şi ţesuturilor de susţinere ), alături de vitamina E participă la absorbţia fierului în organism, în deficienţa sa apare fragilitatea vasculară; printre cele mai bogate surse alimentare sunt citricele, roşiile, varza şi ardeiul verde,

vitamine liposolubile provin din surse animale şi vegetale, pot fi stocate în ţesuturi şi pot da toxicitate:

• vitamina A are rol în funcţionarea retinei, creşterea oaselor şi dinţilor la copii, menţinerea integrităţii mucoasei nazale, a tractului respirator şi a conjunctivei şi în imunitatea antimicrobiană; se găseşte în stare naturală doar în alimente de origine animală – carne, lapte şi ouă -, iar ca şi precursor ( β-caroten ) în legumele şi fructele de culoare galbenă, precum şi în legumele cu frunze verzi,
• vitamina D este sintetizată în piele din steroli ( colesterol, ergosterol ) sub acţiunea razelor ultraviolete, are rol important în absorbţia şi utilizarea calciului şi fosforului; alimentele conţin vitamina D în cantitate redusă, concentraţia sa fiind totuşi mai mare în ficat, uleiul de peşte, lactate şi ouă,
• vitamina E normalizează nivelul acizilor graşi din sânge, ajută la absorbţia fierului şi stabilizează membranele celulare; se găseşte în cantitate mare în uleiurile vegetale,
• vitamina K are rol deosebit in coagularea sângelui, şi deficitul său apare în bolile ficatului; cele mai importante surse sunt legumele cu frunze verzi ( de exemplu spanacul şi varza ) dar este sintetizată şi de flora intestinală, de aceea, după tratamente antibiotice prelungite poate să apară deficitul său.

Mineralele înregistreazǎ deficite cunoscute în afecţiunile hepatice:

• calciu – datoritǎ steatoreei, şi diureticelor,
• potasiu – ca urmare a nivelului crescut de aldosteron, a consumului exagerat de alcool şi a diureticelor,
• magneziu – prin pierderile datorate diureticelor,
• hipofosfatemia a fost raportatǎ la pacienţii cu rezecţii hepatice majore şi insuficienţǎ hepaticǎ fulminantǎ,
• zinc – scade în traumatismele hepatice.

Rolul mineralelor în organism este foarte important şi totodatǎ extrem de variat, de aceea ele sunt în atenţia nutriţioniştilor care alcǎtuiesc diete pentru recuperarea pacienţilor.

Calciul regleazǎ activitatea membranelor celulare, este unul dintre factorii importanţi ai coagulǎrii şi este indispensabil pentru activitatea muscularǎ. Calciul este de asemenea important în reglarea tensiunii arteriale şi este constituent major al ţesutului osos dar este implicat şi în sinteza hormonalǎ şi în toate procesele în care se elibereazǎ energie. Cele mai importante surse alimentare de calciu sunt produsele lactate. Dintre vegetale sunt recomandate broccoli, spanacul, conopida, varza, ţelinanucile, alunele, fasolea şi mazǎrea.

Potasiul este unul dintre electroliţii principali ai organismului care menţine echilibrul acido-bazic, fiind vital în menţinerea balanţei hidrice a organismului, funcţionarea rinichilor, muşchilor, inimii, nervilor şi glandelor suprarenale. Se gǎseşte în cantitǎţi mari în fructe, legume, carne şi ciocolatǎ.

Magneziul are rol în procesele enzimatice, echilibrul energetic, permeabilitatea celularǎ şi în reglarea glicemiei. Cele mai bune surse alimentare sunt cerealele integrale, fructele oleaginoase, legumele uscate şi ciocolata.

Fosforul este elementul cheie al homeostaziei energiei stocatǎ sub formǎ de ATP şi, alǎturi de calciu, este component major al structurii osoase. Sursele alimentare de fosfor sunt seminţele uleioase, legumele cu pǎstǎi şi brânzeturile.

Zincul activeazǎ o multitudine de enzime implicate mai ales în sinteza proteinelor, a hormonilor, dar are rol şi în buna funcţionare a sistemului imun, a ochilor şi în controlul glicemiei. Se gǎseşte preponderent în carne, ouǎ, peşte, lactate şi legume uscate.

Fierul este vital în siteza hemoglobinei şi mioglobinei prticipând în procesele energetice la nivel celular. Se regǎseşte în structura multor enzime, asigurǎ funcţionarea sistemului imun în apǎrarea antiinfecţioasǎ, participǎ la reglarea temperaturii corpului şi are rol în respiraţia celularǎ. Se gǎseşte în carnea roşie, ficat, inimǎ rinichi, peşte şi într-o mǎsurǎ mai micǎ în spanac, caise, pâine integralǎ, alune, migdale, soia.

Iodul intrǎ în structura hormonilor tiroidieni, fiind concentrat la nivelul glandei tiroide. Are rol antitoxic, previne îmbǎtrânirea celulelor şi ateroscleroza. Se gǎseşte în peşte marin, scoici, alge, lactate şi ouǎ.

Cuprul intrǎ în structura multor enzime şi proteine, dintre care în principal colagenul şi a celui mai important antioxidant al organismului: superoxiddismutaza. Menţine echilibrul fierului în organism, previne apariţia bolilor cardiovasculare şi este un component principal al pielii şi pǎrului. Cele mai importante surse alimentare sunt ficatul, salata verde, varza şi conopida.

Cromul participǎ la metabolismul glucozei, creşte toleranţa la glucozǎ şi potenţeazǎ efectul insulinei. Faciliteazǎ scǎderea greutǎţii crescând sensibilitatea celulelor la insulinǎ. Se gǎseşte în carne, brânzeturi, legume cu pǎstǎi şi cereale integrale.

Seleniul are rol în funcţionarea sistemului imun, prevenirea bolilor cardiovasculare, cataractei şi degenerescenţei maculare. Scade statusul inflamator al organismului, fiind scǎzut la pacienţii cu eczeme, artritǎ şi alte afecţiuni inflamatorii cronice. Este component al glutation peroxidazei ( asigurǎ protecţia împotriva radicalilor liberi ) şi are rol esenţial în sinteza tiroxinei. Sursele alimentare cele mai importante sunt peştele scoicile şi fructele de mare, iar dintre vegetale cerealele integrale.

Lipidele din alimentaţie sunt hidrolizate de cǎtre lipaza pancreaticǎ în acizi graşi şi monogliceride, care sunt apoi dizolvate în chilul intestinal prin efectul de detergent al sǎrurilor biliare excretate de cǎtre ficat în intestin. Ficatul sintetizeazǎ la rândul sǎu acizi graşi, trigliceride,fosfolipide,lipoproteine şi colesterol. Dupǎ rezecţiile hepatice, dacǎ nu sunt alte comorbiditǎţi care sǎ impunǎ modificǎri în dietǎ,se recomandǎ o alimentaţie moderatǎ în grǎsimi, ceea ce înseamnǎ un aport caloric calculat de 25 – 30% pentru grǎsimi. Se recomandǎ evitarea alimentelor prǎjite, maionezei, rântaşului, sosurilor şi nucilor. Ca şi surse de grǎsimi vor fi preferate carnea slabǎ, ouǎle, laptele, untul şi frişca.. Pentru suplimentarea caloriilor vor fi consumate paste fǎinoase, fructe sau dulciuri.

Glucidele. Ficatul are rol major în stocarea glucidelor şi atenuarea variaţiilor glicemiei ca o consecinţǎ a ingestiei alimentelor. Glucoza este depozitatǎ în ficat sub formǎ de glicogen care este eliberat prin glicogenolizǎ sub formǎ de glucozǎ în perioadele interprandiale. Nivelul constant al glucozei în sânge este important mai ales pentru funcţionarea celulelor nervoase şi a hematiilor care consumǎ constant glucozǎ. În insuficienţa hepaticǎ acutǎ ficatul nu poate menţine constant nivelul glucozei din sânge şi hipoglicemia poate pune în pericol viaţa pacientului. Insuficienţa hepaticǎ cronicǎ hiperglicemia este adesea întâlnitǎ datoritǎ incapacitǎţii ficatului de a stoca glicogen şi a ţesuturilor de a utiliza glucoza. Se recomandǎ consumul de carbohidraţi nerafinaţi cum sunt cei care provin din cereale ( orz, porumb, ovǎz, hrişcǎ, mǎlai, grâu ) sau paste, spaghete, orez brun, cartofi şi alte rǎdǎcinoase, pâine din fǎinǎ integralǎ, musli, fasole, linte şi mazǎre.

Efortul fizic dupǎ rezecţiile hepatice va fi recomandat individualizat pentru fiecare pacient. Operaţiile laparoscopice permit pacienţilor sǎ se întoarcǎ la munca de birou dupǎ aproximativ 3 – 4 sǎptǎmâni şi la cea cu efort fizic intens la aproximativ 2 - 3 luni de zile, în funcţie de extinderea rezecţiei şi recomandarea chirurgului. Operaţia clasicǎ sau cea asistatǎ laparoscopic este urmatǎ de o perioadǎ de convalescenţǎ mai lungǎ: reluarea activitǎţii este recomandatǎ dupǎ aproximativ 6 – 8 sǎptǎmâni pentru munca de birou iar pentru munca fizicǎ intensǎ dupǎ 4 – 5 luni de zile ( depinde de amploarea rezecţiei ). Ca şi recomandare generalǎ pacienţii sunt sfătuiţi să-şi reia treptat activitatea, iar întoarcerea la efortul fizic intens va fi discutatǎ cu operatorul. Mersul pe jos este activitatea fizicǎ cea mai utilǎ, iar distanţa parcursǎ va fi crescutǎ în fiecare zi.

Reluarea activitǎţii sexuale este recomandatǎ dupǎ 2 – 3 sǎptǎmâni sau, când pacientul se simte confortabil, iar conducerea bicicletei sau autovehicolelor are ca şi impediment mişcǎrile bruşte care trebuie evitate 10 – 14 zile dupǎ intervenţiile laparoscopice şi aproximativ 21 de zile dupǎ cele clasice.

Pansamentele vor fi pǎstrate uscate iar dacǎ dupǎ externare cad, plǎgile pot fi lǎsate nepansate. Firele de suturǎ se suprimǎ dupǎ 8 – 10 zile pentru intervenţiile laparoscopice şi dupǎ 12 – 14 zile pentru intervenţiile clasice. Pacientul este sfǎtuit sǎ facǎ duş dupǎ scoaterea firelor de suturǎ ( pânǎ atunci igiena se va face parţial, fǎrǎ sǎ fie umezitǎ plaga operatorie ), iar baie dupǎ douǎ sǎptǎmâni de la suprimarea firelor de suturǎ.

Chistul hidatic hepatic

Echinococoza sau boala hidaticǎ este cauzatǎ de câţiva paraziţi din familia teniilor, dintre care cei mai importanţi sunt Echinococcus granulossus şi Echinococcus multilocularis. Viermele adult trǎieşte în intestinul câinelui care eliminǎ ouǎ de parazit prin fecale. Omul se infesteazǎ fie prin contactul mâinilor cu animalul bolnav, fie cu solul sau consumarea de carne de animal infestat la rândul sǎu, insuficient pregǎtitǎ. În organismul uman larva se poate fixa în ficat, plǎmâni, creier, ochi, oase, etc, distrugând ţesuturile afectate sau determinând reacţii alergice care pot fi fatale. Tratamentul este prin excelenţǎ chirurgical, cu excepţia chisturilor calcificate, vechi ( moarte ). Noutatea în tratamentul acestei boli constǎ în puncţionarea şi drenajul sǎu ghidat ecografic. Chirurgical, chistul hidatic hepatic este abordat în prezent laparoscopic sau clasic ( mai ales în prezenţa complicaţiilor ).

Regimul alimentar

Recomandările de regim alimentar pentru pacienţii operaţi cu chist hidatic au în vedere:

• tipul operaţiei efectuate şi
• igiena alimentară.

Tipul operaţiei are importanţă dacă chistul a fost rezecat intact împreună cu o parte din parenchim - şi în acest caz sunt valabile recomandările pentru rezecţiile hepatice, sau dacă arborele biliar a fost deschis şi a urmat un drenaj biliar extern – situaţie în care pacientul are recomandări asemănătoare celor dupǎ colecistectomie.

Igiena alimentelor are importanţǎ foarte mare în profilaxia infestǎrii cu echinococcus. Fructele şi legumele vor fi consumate numai dupǎ ce se spalǎ cu apǎ din abundenţǎ. La fel, spǎlatul pe mâini înainte de masǎ şi dupǎ fiecare atingere a animalelor de casǎ sau din fermǎ previne contaminarea cu ouǎle paraziţilor. Animalele de casǎ trebuie periodic deparazitate, ceea ce nu scuteşte de spǎlarea obligatorie a mâinilor dupǎ atingerea lor. Carnea şi viscerele este bine sǎ fie cumpǎrate de la producǎtori cu certificat sanitar-veterinar. Pentru siguranţa consumatorilor este bine ca aceste produse sǎ fie bine pregǎtite înainte de a fi consumate, la temperaturi de peste 60°C, iar conservarea sǎ se facǎ sub 18°C, pentru a distruge parazitul.

Efortul fizic dupǎ operaţiile clasice se va relua dupǎ aroximativ 3 – 4 sǎptǎmâni pentru munca de birou iar la cea cu efort fizic intens, la aproximativ 2 - 3 luni de zile, în funcţie de tipul şi mǎrimea inciziei, extinderea rezecţiei hepatice, şi durata drenajului cavitǎţii restante. Operaţiile laparoscopice necesitǎ mai puţin repaus postoperator: 2-3 sǎptǎmâni pentru munca de birou şi 5-6 sǎptǎmâni pentru munca fizicǎ intensǎ. O menţiune specialǎ trebuie fǎcutǎ pentru drenajul extern al chistului care poate dura câteva sǎptǎmâni, timp în care pacientul poate desfǎşura cel mult muncǎ de birou.