Recomandǎri dupǎ operaţiile pentru traumatisme abdominale şi toracice

Traumatismele abdominale şi toracice reprezintǎ o patologie din ce în ce mai frecventǎ în serviciile de urgenţǎ, fiind produse prin accidente rutiere ( peste 50% din cazuri ), agresiuni, accidente sportive sau cǎderi de la înǎlţime. Tipice pentru traumatisme sunt patru tipuri de leziuni ale cǎror recomandǎri pentru recuperarea pacienţilor pot fi extrapolate şi la restul cazurilor:

  1. Traumatismul abdominal închis, fǎrǎ leziuni ale organelor abdominale, care nu necesitǎ intervenţie chirurgicalǎ.
  2. Traumatismul abdominal închis cu leziune de organ parenchimatos, de exemplu splina.
  3. Plǎgile penetrante abdominale.
  4. Traumatismele toracice cu fracturi costale

1. Traumatismul abdominal închis, fǎrǎ leziuni ale organelor abdominale, care nu necesitǎ intervenţie chirurgicalǎ

Aceşti pacienţi reprezintǎ jumǎtate din cazurile examinate în serviciile de urgenţǎ. Se exclude o leziune de organ abdominal prin examenul clinic şi o serie de investigaţii paraclinice care permit urmǎrirea bolnavului fǎrǎ sǎ fie necesarǎ intervenţia chirurgicalǎ exploratorie, pentru stabilirea diagnosticului.

Contuzia peretelui abdominal necesitǎ o perioadǎ de pânǎ la 4 – 6 sǎptǎmâni pentru recuperare, timp în care pacientul este avertizat sǎ revinǎ la consultaţie ori de câte ori starea generalǎ se înrǎutǎţeşte.

Efortul fizic este permis pânǎ la limita la care produce durere, iar revenirea la serviciu este indicatǎ atunci când pacientul nu mai acuzǎ simptome. Este recomandatǎ mişcarea, mersul în special, pacientul fiind atenţionat asupra posibilelor leziuni în doi timpi, produse prin ischemie şi favorizate de mişcǎrile bruşte – contractura musculaturii abdominale. Aceste recomandǎri trebuie avute în vedere şi la codusul autoturismului, care implicǎ executarea de manevre bruşte.

Regimul alimentar are rol de cruţare digestivǎ, cu evitarea alimentelor care produc meteorism ( fasole, broccoli, varzǎ, sparanghel, conopidǎ, porumb, ceapǎ, ardei gras ), a bǎuturilor carbogazoase, precum şi a fructelor cu sâmburi sau coajǎ durǎ. Se vor consuma 5 în loc de 3 mese pe zi, 2 litri de lichide şi se va combate constipaţia prin aport de fibre, de preferat provenind din cereale sau legume fierte.Alimentaţia trebuie sǎ fie bogatǎ în proteine şi vitamine - carne de pasǎre sau peste,iaurturi, ouǎ, brânzeturi, soia, sucuri de fructe proaspete fǎcute la storcǎtor, cu evitarea prǎjelilor, grǎsimilor, a bǎuturilor rǎcoritoare din comerţ şi a alimentelor cu conservanţi.

2. Traumatismul abdominal închis cu leziune de organ parenchimatos, de exemplu splina

Forţa de impact a agentului traumatic este mai mare, sau este centratǎ pe jumǎtatea stângǎ a abdomenului sau/şi a toracelui, în cazul pacienţilor cu rupturǎ traumaticǎ de splinǎ. Din punct de vedere al recuperǎrii postoperatorii, pentru aceşti pacienţi sunt importante 3 componente ale leziunii: contuzia abdominalǎ, anemia secundarǎ sângerǎrii şi scǎderea imunitǎţii dupǎ splenectomie.Aceasta se reflectǎ în câteva recomandǎri specifice postoperatorii.

Igiena localǎ are aceleaşi obiective ca şi dupǎ alte intervenţii chirurgicale pe abdomen: vindecarea plǎgii şi evitarea apariţiei complicaţiilor. Plaga operatorie se va badijona cu betadine sau alcool la 2 – 3 zile, când va fi inspectatǎ şi se va reface pansamentul. Jumǎtate din firele de suturǎ se suprimǎ la 8 - 9 zile, iar restul dupǎ 2 zile, sau la recomandarea operatorului. Duşul este recomandat dupǎ alte douǎ zile de la suprimarea firelor de suturǎ, iar baia şi înotul la aproximativ 3 sǎptǎmâni de la operaţie, când cicatricea operatorie este destul de rezistentǎ. Apariţia roşeţii, tumefacţiei, durerilor locale şi a febrei necesitǎ examinare medicalǎ.

Efortul fizic se reia treptat. Pacienţii sunt sfǎtuiţi sǎ facǎ plimbǎri progresiv mai lungi, limita fiind datǎ de apariţia oboselii sau a durerilor. Oboseala este resimţitǎ mai accentuat când este prezentǎ anemia şi poate persista timp de 2 – 3 sǎptǎmâni postoperator. Reîntoarcerea la serviciu este recomandatǎ dupǎ 6 – 8 sǎptǎmâni de la operaţie - în cazul în care se solicitǎ efort fizic redus sau mediu şi dupǎ 2 – 3 luni - în cazul eforturilor fizice susţinute. Nu se recomandǎ ridicarea unor greutǎţi mai mari de 4 kg în primele 3 sǎptǎmâni postoperator. Activitatea fizicǎ recomandatǎ - mersul şi dupǎ 3 sǎptǎmâni înotul – are efect benefic în recuperarea postoperatorie a pacienţilor cu splenectomie prin creşterea numǎrului de hematii şi a populaţiilor de limfocite implicate în imunitate (NK, CD3+, CD4+, CD8+ şi raportul CD4/CD8 ). În plus, este grǎbitǎ preluarea funcţiilor splenice de cǎtre alte organe ( ficat, mǎduva osoasǎ, mucoasa tubului digestiv, ganglionii limfatici ). Conducerea autoturismului este indicatǎ doar dupǎ aproximativ 2 – 3 sǎptǎmâni, datoritǎ posibilelor mişcǎri bruşte necesare în situaţiile din trafic. Reluarea activitǎţii sexuale este recomandatǎ când acest efort nu produce durere sau obosealǎ, dupǎ 14 – 21 de zile.

Alimentaţia dupǎ splenectomie nu are restricţii deosebite. Este recomandatǎ evitarea fructelor cu sâmburi şi coajǎ durǎ ( struguri, pere, rodii ), a alimentelor care produc gaze în cantitate mare (fasole, broccoli, varzǎ, sparanghel, conopidǎ, porumb, ceapǎ, ardei gras ) şi a bǎuturilor carbogazoase şi în general a bǎuturilor rǎcoritoare din comerţ. Alimentele pot însǎ ajuta la recuperarea mai rapidǎ dupǎ aceastǎ intervenţie, dacǎ sunt bogate în:

  • proteine care asigurǎ cicatrizarea plǎgii operatorii, refacerea numǎrului de hematii şi producţia de imunoglobuline,
  • fier pentru sinteza hemoglobinei,
  • vitamine pentru absorbţia fierului şi refacerea sistemului imun.

Cele mai bune surse de proteine pentru pacienţii splenectomizaţi sunt ficatul de porc, vitǎ sau pasǎre, ouǎle, peştele, stridiile, carnea de pasǎre, vitǎ sau curcan, brânzeturile de casǎ şi soia ( tofu, laptele de soia ).

Pentru aportul de fier se recomandǎ consumul de spanac, broccoli, mazǎre, varzǎ de Bruxelles, cartofi fierţi în coajǎ, sparanghel, pǎtrunjel, mǎrar şi ţelinǎ. Absorbţia fierului este dependentǎ de vitamina C, şi de aceea se recomandǎ consumul zilnic de fructe şi legume bogate în acid ascorbic: mǎceşe, coacǎze, kiwi, broccoli, lǎmâi, portocale, pepene galben, mandarine, spanac, grepfrut, conopidǎ şi cǎpşuni.Acidul tanic care se gǎseşte în cafea şi în ceaiul negru, ca şi în produsele lactate, inhibă absorbţia fierului.

Pe lângǎ vitamina C, în corectarea anemiei mai sunt utile vitaminele B12, B6, E, acidul folic ( vitamina B9 ), riboflavina ( vitamina B2 ), acidul pantotenic ( vitamina B5 ) şi tiamina ( vitamina B1 ), cobaltul şi magneziul. Aportul alimentar al acestor micronutrienţi este suficient şi nu sunt necesare suplimente alimentare:

  • vitamina B12 se gǎseşte în cantitate mare în ficatul de porc, vitǎ sau pasǎre, peşte, stridii, lapte şi brânzeturi,
  • vitamina B6 are ca principale surse alimentare drojdia de bere, cerealele integrale, laptele, ouǎle, organele de vitǎ, peştele, fructele oleaginoase (nuci, arahide), legumele proaspete, bananele şi avocado,
  • vitamina E este adusǎ în organism de uleiurile vegetale, nuci, alune, migdale, arahide, cereale, legume uscate, unt, brânzǎ, ouǎ, ficat sau margarinǎ,
  • acidul folic provine din cereale, spanac, broccoli, ficat, portocale, asparagus, nuci sau avocado,
  • riboflavina o gǎsim în cantitǎţi mai mari în ciuperci, spanac, ficat de vitǎ, iaurt sau lapte,
  • acidul pantotenic provine mai ales din ouǎ, roşii, peştele de apǎ saratǎ, cereale, carne de porc, de vitǎ, lapte, fasole si legume proaspete,
  • tiamina se gǎseşte mai ales în cereale, soia, nuci, ficat, ouǎ, peşte şi legume,
  • cobaltul are ca şi surse importante sfecla, ridichile, ceapa, spanacul, pepenele verde, dovleacul si conopida,
  • magneziul este în cantitǎţi crescute în varzǎ, salatǎ, spanac, broccoli, cereale, banane, soia sau peşte.

Imunitatea pacienţilor dupǎ splenectomie este afectatǎ prin:

  1. reducerea capacitǎţii bactericide a sângelui,
  2. scǎderea nivelului imunoglobulinelor M,
  3. afectarea capacitǎţii de opsonizare prin producţia scǎzutǎ de opsonine

ceea ce face sǎ creascǎ riscul infecţiilor ( mai frecvente la copii ), mai eles în primii 2 ani dupǎ operaţie. Majoritatea infecţiilor apar dupǎ primul an de la splenectomie, 50% dintre ele survenind dupǎ 5 ani de la intervenţia chirurgicalǎ. Acest sindrom infecţios începe de obicei cu simptome nespcifice care însǎ sunt urmate de febrǎ, stare de şoc şi deces. Cel mai adesea sunt implicaţi Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae şi meningococcul şi de aceea se recomandǎ administrarea de vaccin anti-pneumococcic ( Pneumovax II ), anti-haemophilus influenzae ( Hiberix ) şi antimeningococcic ( Meningitec ), primul dintre acestea având nevoie de readministrare la fiecare 5 – 10 ani.

3. Plǎgile penetrante abdominale

Plǎgile înjunghiate pot sǎ lezeze sau nu peritoneul şi adesea produc leziuni minore. Dacǎ pânǎ în urmǎ cu câţiva ani pentru toate plǎgile peretelui abdominal era indicatǎ laparatomia, conduita actualǎ este mult mai conservatoare, 70% dintre pacienţi având leziuni minore, pentru care sunt necesare doar internarea în spital pentru 24 de ore, monitorizarea pulsului, a TA şi palparea abdomenului. Explorarea chirurgicalǎ este indicatǎ doar dacǎ apar semne de deteriorare a stǎrii pacientului. Chiar şi plǎgile intestinale de mici dimensiuni sau vasele mezenterului şi epiploonului se pot vindeca spontan. Când pacientul devine hemodinamic instabil, cu semne de peritonitǎ sau agentul traumatic a produs contaminarea plǎgii cu potenţial infecţios evident, operaţia se impune de urgenţǎ. Sunt afectate de obicei unul, maxim douǎ organe situate pe direcţia de pǎtrundere a lamei care a produs leziunea.

Cel mai frecvent este interesat intestinul ( gros sau subţire, sau ambele ) datoritǎ suprafeţei mari pe care o ocupǎ proiecţia sa la suprafaţa abdomenului. De obicei este suficientǎ sutura leziunii şi rareori rezecţia cu sutura cap la cap a capetelor de rezecţie. În acest caz recomandǎrile postoperatorii sunt aceleaşi ca şi pentru operaţiile programate pe intestinul gros.

Secţionarea pancreasului este rezolvatǎ prin pancreatectomie distalǎ, cu sutura bontului proximal. Postoperator pacienţii au aceleaşi recomandǎri ca şi în pancreatectomiile programate.

Leziunile splenice minore se recomandǎ sǎ fie tratate conservator, prin aplicarea de fibrinǎ, plase resorbabile care acoperǎ suprafaţa splinei sau suturǎ directǎ, iar dacǎ toate acestea nu sunt disponibile sau leziunile sunt majore, se recomandǎ splenectomia.

Leziunile ficatului, dacǎ sunt de micǎ importanţǎ, sunt rezolvate prin suturǎ sau rezecţie limitatǎ. Leziunile majore, cu interesarea venelor suprahepatice sau a vaselor situate profund în parenchimul hepatic, cu hemoragie incontrolabilǎ, necesitǎ meşaj perihepatic, administrare de sânge şi transferul pacienţilor într-un serviciu specializat în chirurgia hepaticǎ pentru o nouǎ intervenţie, cu intenţia de a stabiliza leziunile mari. În aceste cazuri sunt necesare operaţii seriate care controleazǎ leziunile în ordinea gravitǎţii lor, ultima fiind cea de corectare a defectului parietal abdominal pe care aceşti pacienţi îl au dupǎ explorǎri repetate. Vindecarea se produce dupǎ câteva luni şi are recomandǎri postoperatorii speciale pentru fiecare pacient in parte.

Plǎgile abdominale prin arme de foc produc leziuni mult mai grave, care sunt direct proporţionale cu energia kineticǎ transmisǎ ţesuturilor şi cu efectul de cavitaţie care face sǎ se disperseze în ţesuturi fragmente de haine, pǎmânt sau alte corpuri strǎine cu potenţial infecţios considerabil. Atingerea unui os din vecinǎtate determinǎ o a doua loviturǎ produsǎ de eschilele osoase care se împrǎştie în ţesuturi. Datoritǎ complexitǎţii acestor leziuni, majoritatea plǎgilor produse prin împuşcare necesitǎ explorare chirurgicalǎ, observaţia pacienţiilor fiind posibilǎ doar când traiectul glonţului este evident superficial. Explorarea abdomenului se face prin laparatomie medianǎ, se inventariazǎ toate leziunile, primele rezolvate fiind cele care produc hemoragie şi apoi cele ale tubului digestiv, ultima ( înainte de închiderea abdomenului ) fiind decontaminarea şi sutura plǎgii din peretele abdominal.

Pentru leziunile multiple ale viscerelor abdominale prin arme de foc, cu sângerǎri masive, care pun viaţa în pericol, este adesea utilizat conceptul de “damage control” – control lezional - care propune tratamentul în trei etape a leziunilor grave abdominale. În prima etapǎ se intervine chirurgical de urgenţǎ: se asigurǎ hemostaza şi se trateazǎ contaminarea peritoneului prin sutura organelor cavitare afectate. Faza a doua constǎ în mǎsuri de terapie intensivǎ care au ca şi scop restabilirea parametrilor fiziologici normali înainte ca pacientul sǎ treacǎ la faza a treia a tratamentului – o intervenţie chirurgicalǎ care va rezolva toate leziunile chirurgicale. În cazurile foarte grave, este nevoie de mai multe intervenţii chirurgicale în prima fazǎ. Pentru aceşti pacienţi care pǎrǎsesc spitalul dupǎ sǎptǎmâni sau luni de la producerea traumatismului, recomandǎrile postoperatorii se fac în legǎturǎ cu organele abdominale afectate dar şi cu ultima intervenţie chirurgicalǎ care are ca şi scop corectarea defectului parietal prin utilizarea de plase chirurgicale sau grefe de ţesuturi ( aponevrozǎ, tegument ). Aceste recomandǎri sunt individualizate pentru fiecare pacient, în funcţie de experienţa şi preferinţele chirurgului.

4. Traumatismele toracice cu fracturi costale

Contuziile toracice cu fracturi costale – fǎrǎ afectarea cordului sau plǎmânilor – reprezintǎ majoritatea traumatismelor toracice închise care se prezintǎ în serviciile de urgenţǎ şi sunt etalonul pentru recomandǎrile care se fac pacienţilor la domiciliu. Leziunile complexe cum ar fi pneumotoraxul, hemotoraxul, voletul costal, ruptura de diafragm, contuzia pulmonarǎ, plaga pleuropulmonarǎ, tamponada cardiacǎ sau contuzia cardiacǎ se întâlnesc în practicǎ mai rar, iar recomandǎrile pentru aceşti bolnavi sunt mai specifice, adaptate fiecǎrui caz în parte şi în funcţie de preferinţele şi experienţa chirurgului.

Pacientul cu fracturi costale este sfǎtuit sǎ facǎ exerceţii de respiraţie: cel puţin o datǎ pe orǎ trebuie sǎ inspire adânc pentru a destinde toate ariile pulmonare atelectatice, prevenind astfel pneumonia. Tusea este dureroasǎ însǎ este necesarǎ pentru a elimina secreţiile bronşice. Pentru a diminua durerea din timpul tusei, pacientul îşi poate apǎsa regiunea fracturilor costale cu o perinǎ, sau îşi ţine lipit braţul de peretele toracic, limitând astfel mişcǎrile capetelor costale din focarul de fracturǎ.Fumatul este interzis. Nu se recomandǎ nici purtarea unei centuri sau bandaj toracic pentru cǎ reduce amplitudinea mişcǎrilor respiratorii.

Sunt recomandate şi exerciţii care nu produc durere cum ar fi mişcǎrile simetrice ale umerilor înainte şi în spate pentru a fortifia muşchii respiratori. Nu se recomandǎ exerciţiile care produc durere şi necesitǎ efort fizic mare.

În primele 2 – 3 zile dupǎ accident, este utilǎ refrigerarea localǎ cu o pungǎ cu gheaţǎ învelitǎ într-o ţesǎturǎ gen prosop şi aşezatǎ pe zona afectatǎ. Se reduce în acest fel inflamaţia localǎ, tumefacţia şi senzaţia dureroasǎ. Punga cu gheaţǎ se ţine pe torace timp de 20 - 30 minute la fiecare 3 – 4 ore.

Durerea din fracturile costale este una dintre cele mai intense dureri întâlnitǎ în practica medicalǎ. Prin ea sǎşi poate avea efecte mai dǎunǎtoare chiar decât traumatismul toracic. Medicaţia utilizatǎ în mod obişnuit este reprezentatǎ de:

  • paracetamol, pentru durerea moderatǎ, în doze de 1 maxim 2 comprimate de 500 mg la fiecare 4 ore; doza maximǎ este de 6 g/zi, iar administrarea sǎ fie la intervale de cel puţin 4 ore, cu verificarea efectului hepatotoxic,
  • codeinǎ în caz de durere moderatǎ sau severǎ; codeina se gǎseşte în combinaţie cu paracetamolul în medicamente ca panadeine, no-spalgin, prodeine, neolin, etc; se prescrie de regulǎ 1 comprimat la fiecare 4 ore, atenţionând pacientul sǎ consume multe fibre alimentare pentru a preveni constipaţia care, odatǎ instalatǎ poate creşte durerea costalǎ prin efortul de defecaţie;
  • medicamentele antiinflamatoare cum ar fi diclofenacul, ibuprofenul, aspirina, etc, se administreazǎ la intervale de 12 ore, însǎ pacienţii cu antecedente de gastritǎ sau ulcer gastric, cei cu tratamente anticoagulante, astmaticii, hipertensivii sau vârstnicii sunt sfǎtuiţi sǎ le evite.

Revenirea pacienţilor cu fracturi costale la serviciu se poate face dupǎ 2 – 3 sǎptǎmâni, dacǎ durerea a scǎzut în intensitate şi nu este necesar un efort fizic deosebit. Pentru pacienţii cu fracturi costale multiple care au în atribuţiile de serviciu muncǎ fizicǎ, revenirea se face dupǎ câteva luni. Cu cât pacientul este mai tânǎr şi mai viguros, cu atât convalescenţa este mai scurtǎ.