Recomandǎri dupǎ operaţiile pe intestinul subţire şi gros. Jejunostomia de alimentaţie

Operaţiile pe intestinul gros

Colectomiile sunt indicate în principal pentru cancerul de colon, dar, în acelaşi timp sunt şi modalitǎţi de tratament pentru boala diverticularǎ a colonului, traumatismele colonului, colita ulcerativǎ, boala Crohn, hemoragia sau necroza colicǎ. Colectomia are chiar şi indicaţie profilacticǎ în polipoza colonului, sindromul Lynch sau boala inflamatorie, datoritǎ riscului crescut de apariţie al cancerului de colon. Recomandǎrile postoperatorii au ca şi obiectiv favorizarea vindecǎrii suturilor de la nivelul peretelui colic şi a peretelui abdominal. În plus, aceşti pacienţi trebuie informaţi cu privire la boala pentru care s-a fǎcut indicaţia operatorie şi la mǎsurile sale de profilaxie ( cancer, diverticulozǎ, boalǎ inflamatorie polipozǎ ).

Regimul alimentar dupǎ colectomie are în principal 2 principale recomandǎri pentru pacienţi:

  • evitarea bǎuturilor carbogazoase şi a alimentelor care produc gaze în cantitǎţi mari,
  • rezecţiile colice extinse pot interfera cu absorbţia unor nutrienţi şi acest dezavantaj poate fi depǎşit prin recomandǎrile de dietǎ.

Bǎuturile carbogazoase ( apa carbogazoasǎ, berea, bǎuturile fermentate ) produc meteorism şi disconfort abdominal şi se recomandǎ a fi eliminate la pacienţii cu colectomie, împreunǎ cu orice bǎuturǎ rǎcoritoare din comerţ, datoritǎ conţinutului de aditivi, conservanţi, coloranţi, antioxidanţi sau îndulcitori dintre care unii sunt deja interzişi în industria alimentarǎ ( E102, E104, E110, E122, E124, E128, E211, E212, E216, E217, E320, E321, E952 ). Alimentele care produc gaze în cantitǎţi mari – fasolea boabe, ceapa, broccoli, mazǎrea lintea, mazǎrea, conopida varza de Bruxelles, salata, bananele, stafidele, alunele, perele, cartofii, prazul, merele – sunt de evitat la aceşti pacienţi. Existǎ chiar şi combinaţii de alimente care favorizeazǎ flatulenţa:

  • cereale cu produse lactate,
  • cereale cu carne,
  • fructe cu carne,
  • fructe cu cereale,
  • fructe cu produse lactate,

datoritǎ “concurenţei” nutrienţilor în folosirea enzimelor digestive care devin astfel insuficiente, iar alimentele parţial digerate ajung în colon unde sunt fermentate de cǎtre bacterii, rezultând cantitǎţi mari de gaze. La fel se întâmplǎ cu zaharurile neabsorbite în intestinul subţire: fructoza, sorbitolul, manitolul, sau maltitolul care sunt de evitat. Gazul înghiţit de cǎtre pacienţi ( bǎutul cu paiul, mestecatul gumei sau mâncatul în grabǎ ) poate ajunge şi el în intestinul gros şi determinǎ balonare. Intoleranţa la lactozǎ se datoreazǎ deficitului de lactazǎ din mucoasa intestinului subţire care permite trecerea lactozei nedigeratǎ în intestinul gros unde va fi “atacatǎ” de flora microbianǎ de la acest nivel,cu producerea de gaz în exces. Pe lângǎ meteorism poate sǎ aparǎ şi diareea cauzatǎ de apa atrasǎ în lumenul intestinal de prezenţa zaharurilor. Aceşti pacienţi vor evita consumul de lapte şi produse lactate bogate în lactozǎ. Fiind principala sursǎ de calciu pentru organism, pentru prevenirea osteoporozei, lactatele se pot consuma dacǎ se suplimenteazǎ cu lactazǎ alimentaţia, preparatele fiind disponibile în farmacii sub formǎ de Lactaid sau Lactase. Sunt bine tolerate lactatele fermentate – iaurtul, brânzeturile – sau produsele pe bazǎ de lapte de soia.

Pe lângǎ aceste recomandǎri valabile 4 – 8 sǎptǎmâni, perioada consideratǎ necesarǎ pentru vindecarea suturilor digestive, pacienţii cu colectomie sunt sfǎtuiţi sǎ evite şi fructele sau seminţele cu sâmburi mici care se pot fixa în linia de suturǎ şi sǎ producǎ ulceraţii ( kiwi, zmeurǎ, cǎpşunu, etc ) dar şi condimente care iritǎ întreaga mucoasǎ digestivǎ ( ardei, piper, ceapǎ sau usturoi crude, hrean, etc ). Sunt valabile recomandǎrile generale dupǎ intervenţiile chirurgicale de alimentaţie bogatǎ în proteine, carbohidraţi şi vitamine, cu minimum 2 l de lichide zilnic.

Funcţia de absorbţie a intestinului gros nu este esenţialǎ pentru supravieţuirea pacienţilor, de aceea, rezecţiile colice – chiar extinse – nu determinǎ modificǎri profunde în nutriţie. Deşi prin mucoasa intestinului gros pot trece lent aminoacizi, acizi graşi şi unele vitamine, doar cantitǎţi mici din aceşti nutrienţi ajung din intestinul subţire în colon. Aproximativ 1,5 l de apǎ şi electroliţi se reabsorb zilnic prin mucoasa cecului şi colonului ascendent. Tot la acest nivel, flora bacterianǎ sintetizeazǎ şi absoarbe vitamina K, vitamina B12, tiamina şi riboflavina. Hemicolectomia dreaptǎ şi colectomia totalǎ sunt urmate uneori de pierderi de apǎ şi sodiu semnificative pentru organism datoritǎ scaunelor frecvente dar şi de deficite ale vitaminelor K şi celor din grupul B dacǎ nu sunt suplimentate corespunzǎtor prin dietǎ. Aşadar, se recomandǎ consumul de lichide cu un surplus care sǎ compenseze pierderea prin diaree şi aprtul de vitamine din alimente:

  • vitamina K este conţinutǎ în cantitǎţi crescute tocmai în legumele verzi care produc şi o cantitate crescutǎ de gaz în colon;aceste surse – broccoli, varza de bruxelles, varza,salata verde, fasolea – se vor evita în primele 4 – 8 sǎptǎmâni dupǎ operaţie, perioadǎ în care doza zilnicǎ de vitamina K poate proveni din spanac, morcovi, ulei de soia, ulei de mǎsline sau margarinǎ;
  • vitamina B12 se gǎseşte în ficat, lapte, brânză, peşte, tofu, ouǎ, iar tiamina şi riboflavina au ca şi sursǎ alimentarǎ principalǎ cerealele integrale.

Operaţiile pe intestinul subţire

Majoritatea nutrienţilor se absorb în jejun. 9 l de lichid trec zilnic prin intestinul subţire din care doar un litru ajunge în intestinul gros. Colonul reţine peste 80% din lichidul rǎmas dar se poate adapta şi absorbi 3 – 4 l pe zi.De asemenea, colonul are capacitatea de a recupera calorii prin fermentaţia carbohidraţilor şi a fibrelor din care recupereazǎ acizii graşi cu lanţ scurt. Lungimea minimǎ necesarǎ a intestinului subţire pentru o nutriţie normalǎ este de aproximativ 100 cm din care 60 cm sǎ fie în continuitate cu colonul ( ileonul terminal ).

Regimul alimentar recomandat dupǎ rezecţiile de intestin subţire depinde de:

  • partea de intestin extirpatǎ – jejun, ileon sau ambele,
  • lungimea intestinului rǎmas,
  • dacǎ intestinul gros este intact.

Rezecţia jejunului determinǎ adaptarea ileonului prin hiperplazie ceea ce face sǎ creascǎ lungimea mucoasei dar şi absorbţia pe centimetru pǎtrat. Sunt afectate la acest nivel absorbţia proteinelor, carbohidraţilor, grǎsimilor, calciului, fierului şi magneziului.

Rezecţia ileonului afectezǎ mai tare nutriţia decât rezecţia jejunului datoritǎ absorbţiei deficitare a vitaminei B12 şi a sǎrurilor biliare.Valva ileocecalǎ menţine în colon bacteriile de la acest nivel şi permite trecerea ritmicǎ a chimului intestinal în colon. Absenţa ei produce o oarecare adaptare a colonului dar într-o perioadǎ de aproximativ 2 – 5 ani.

Rezecţia întregului colon determinǎ mici probleme de malabsorbţie datoritǎ în principal pierderilor de apǎ, electroliţi şi carbohidraţi.

Sindromul intestinului scurt apare atunci când intestinul restant este insuficient pentru absorbţia unei cantitǎţi minime de nutrienţi şi se manifestǎ prin malnutriţie datoritǎ malabsorbţiei, diaree şi steatoree. Diareea poate fi apoasǎ cu scaune frecvente sau de tip steatoree prin absobţia deficitarǎ a grǎsimilor, ca urmare a lipsei acizilor biliari. In timp, aceşti pacienţi pot sǎ mai prezinte:

  • litiazǎ renalǎ prin absorbţia oxalaţilor în exces,
  • litiazǎ biliarǎ datoritǎ deficitului de acizi biliari,
  • gastritǎ, ulcer gastic sau duodenal şi esofagitǎ prin hipersecreţie acidǎ,
  • edeme prin hipoproteinemie,
  • intoleranţǎ la lactozǎ prin deficit de lactazǎ,
  • afectare ocularǎ prin deficit de vitaminǎ A,
  • afectare osoasǎ prin deficit de vitaminǎ D,
  • tulburǎri de coagulare prin lipsa vitaminei K,
  • anemie prin deficit de vitamina B12, acid folic şi fier,
  • neuropatie perifericǎ şi crize epileptice prin absenţa vitaminei B6,
  • parestezii şi tetanie prin lipsa de calciu şi magneziu,
  • stomatitǎ, alopecie şi eriteme cutanate prin deficit de zinc.

Pacienţii cu sindrom de intestin scurt au nevoie o perioadǎ lungǎ de timp de nutriţie parenteralǎ ( poate fi administratǎ şi la domiciliu ) la care se poate renunţa doar atunci când încep sǎ câştige în greutate.

Adaptarea pacienţilor cu sindrom de intestin scurt parcurge 3 faze:

  • faza acutǎ apare imediat postoperator, dureazǎ 1 – 3 luni şi se caracterizeazǎ prin diaree şi malabsorbţie, iar pierderea de lichide şi electoliţi poate ajunge pânǎ la 6 – 8 l/zi, în aceastǎ fazǎ alimentaţia oralǎ este total înlocuitǎ de nutriţia parenteralǎ cu aport de apǎ şi electroliţi care sǎ suplinească şi pierderile prin diaree; se administreazǎ totodatǎ blocanţi ai receptorilor H2, inhibitori de pompǎ de protoni, antidiareice ( loperamid, tincturǎ de opiu ), somatostatin pentru reducerea secreţiilor digestive; se va proteja pielea regiunii perianale cu unguente pentru a preveni iritaţia,
  • faza de adaptare începe din luna a 4-a şi dureazǎ aproximativ pânǎ în luna a 12-a dupǎ rezecţie; are loc hiperplazia viloasǎ, dilatarea intestinalǎ şi adâncirea criptelor mucoasei intestinale; alimentaţia oralǎ se reia când volumul scaunelor scade sub 2,5 l/zi, în paralel cu nutriţia parenteralǎ; se adimistreazǎ per os bǎuturi dulci, la care se adaugǎ sǎruri de sodiu şi potasiu; ulterior se reia alimentaţia normalǎ sau cu puţine grǎsimi – când este rezecat şi intestinul gros; intoleranţa la lactozǎ impune eliminarea laptelui din alimentaţie şi înlocuirea sa cu brânzǎ,
  • ultima fazǎ este faza de menţinere, în care intestinul are capacitatea de adaptare maximǎ; pacienţii ajung la echilibru nutriţional şi metabolic prin mese mici, frecvente, de consistenţǎ crescutǎ şi suplimente nutriţionale; menţinerea greutǎţii corporale la un deficit de cel mult 20% este consideratǎ acceptabilǎ şi permite întoarcerea la o viaţǎ activǎ; se administreazǎ vitamina B12 parenteral, acid folic şi preparate de fier pentru combaterea anemiei; colestiramina este indicatǎ pentru reducerea diareei, la fel şi loperamidul şi se vor suplimenta magneziul, calciul şi vitaminele D, A şi K, concomitent cu reducerea oxalaţilor (spanac, ştevie, mǎcriş, roşii, smochine, coacǎze, afine, nuci şi arahide ) care favorizeazǎ litiaza renalǎ.

Perioada de vindecare a suturilor este aceeaşi ca şi pentru intestinul gros: 4 – 8 sǎptǎmâni şi este susţinutǎ de nutriţia parenteralǎ şi lichide dulci cu adaos de sǎruri de sodiu şi potasiu.

Jejunostomia de alimentaţie

Jejunostomia de alimentaţie permite introducerea alimentelor în jejun prin intermediul unui cateter trecut prin peretele abdominal în lumenul intestinal; este indicată de obicei atunci când se preconizeazǎ cǎ pacientul va avea parezǎ gastricǎ o perioadǎ lungǎ de timp sau când se suspecteazǎ apariţia unor complicaţii postoperatorii, în cursul laparatomiei iniţiale, aşa cum se întâmplǎ în:

  • pancreatite acute necrotice,
  • traumatisme severe,
  • neoplasme esofagiene, gastrice sau pancreatice,

sau ca şi metodǎ de pregǎtire preoperatorie în procedeele antireflux, la pacienţii cu reflux sever şi risc de aspiraţie.

După montarea tubului de jejunostomie, fie clasic - prin laparatomie, fie laparoscopic, în primele 24 de ore nu se vor administra lichide pe tub şi se va urmări apariţia eventualelor complicaţii postoperatorii precoce: sângerare, reflux de conţinut intestinal, dureri abdominale sau febră. Dacă aceste complicaţii nu au apărut, se începe infuzia de lichide ( apă sau ceai ) - 50 ml/h crescându-se treptat cu 25 ml la fiecare 12 ore, în funcţie de toleranţă, până la volumul care trebuie administrat zilnic. Administrarea rapidǎ a nutrienţilor pe tubul de jejunostomie poate determina apariţia sindromului dumping, manifestat prin tahicardie, transpiraţie, ameţeli, lipotimie sau dureri abdominale.

Înainte de a începe orice manevră de îngrijire a orificiului de jejunostomie sau de alimentaţie pe tubul de jejunostomie, este obligatorie spălarea mâinilor care vin în contact cu plaga operatorie sau tubul introdus în stomă. Tegumentul din jurul orificiului de jejunostomie se badijonează cu o soluţie de betadină şi se vor controla zilnic pentru a observa apariţia inflamaţiei, infecţiei sau refluxului intestinal. Iritaţia lor se previne prin fixarea tubului de jejunostomie la tegument, ceea ce împiedică excesiva sa mobilizare. Secreţia purulentă va fi spălată cu apă oxigenată 1,5% şi plaga va fi menţinută uscată şi curată. Ţesutul de granulaţie, dacă apare, va fi badijonat cu nitrat de argint. Nivelul la care tubul iese din tegument va fi marcat pe exteriorul tubului pentru a putea observa cu uşurinţă eventuala sa mobilizare.

Administrarea alimentaţiei enterale se poate face în mai multe moduri:

  • administrarea continuă are câteva avantaje: previne intoleranţa la nutrienţii alimentari care ajung în lumenul intestinal în cantitate redusă dar şi aspiraţia alimentelor în tractul respirator dacă sfincterul esofagian inferior este ineficient şi în plus, nu determină sindrom dumping, având în vedere că lumenul intestinului este redus şi nu are capacitate de stocare, aşa cum se întâmplă în cazul stomacului, la gastrostomie; administrarea continuă se face cu ajutorul unei pompe speciale prevăzută cu un microprocesor care are capacitatea de a regla debitul de la 1 la 500 ml în unitatea de timp setată, şi de a programa întreaga cantitate de administrat, fiind prevăzută şi cu alarmă pentru descărcarea acumulatorului; pentru a menţine permeabilitatea tubului, la fiecare 4 – 6 ore se va întrerupe lichidul cu nutrienţi şi tubul de jejunostomie se va spăla cu 50 – 60 ml de apă;
  • alimentaţia intermitentă – se foloseşte o seringă de 50 – 100 ml sau o pungă atârnată la înălţime din care lichidul se infuzează datorită gravitaţiei, pe tubul conector fiind montat un clamp care reglează debitul; la o administrare se pot introduce prin tubul de jejunostomie 250 – 500 ml de lichid, în funcţie de capacitatea de absorbţie a intestinului; după, dar şi înainte de introducerea lichidului alimentar, se va spăla tubul de jejunostomie cu 50 – 60 ml de apă;

Nu se recomandă administrarea medicamentelor pe tubul de jejunostomie datorită riscului de obstruare. Dacă tubul este obstruat, este total contraindicată folosirea unui mandren pentru dezobstrucţie sau injectarea cu presiune a lichidului, datorită riscului de perforaţie. Se poate încerca introducerea unui lichid carbonatat sau a unui amestec de enzime preparat în farmacie. Dacă nu poate fi repermeabilizat, tubul va fi înlocuit cu un altul.

Alimentaţia enterală are la dispoziţie mai multe tipuri de formule alimentare, în funcţie de afecţiunile pacientului, de capacitatea de absorbţie a intestinului şi deficitele nutriţionale pe care trebuie să le corecteze:

  • formulele nutriţionale complete au în compoziţie proteine, carbohidraţi şi lipide cu greutate moleculară mare şi osmolaritate scăzută care necesită activitate enzimatică normală la suprafaţa mucoasei digestive, fiind şi cele mai puţin costisitoare; majoritatea nu conţin lactoză şi furnizează organismului 1 kcal/ml;
  • formulele hiperosmolare ( > 300 mOsm/ Kg apă ) sunt administrate în diluţie şi în cantitate redusă la pacienţii care nu s-au alimentat o perioadă mai lungă de 5 – 7 zile pentru ca apoi concentraţia să fie crescută treptat la maximum, pentru refacerea echilibrului electrolitic;
  • pacienţii cu afecţiuni digestive pot primi formule speciale:
    • în pancreatita acută se administrează formule cu foarte puţine lipide,
    • pacienţii cu boală Crohn sau cu probleme de malabsorbţie au nevoie de formule cu aminoacizi liberi şi peptide cu lanţ scurt, proteinele integrale fiind inutilizabile,
  • formulele modulare conţin un anumit tip de nutrienţi ( proteine sub formă de pulbere, ulei de porumb, carbohidraţi lichizi, etc ) şi se amestecă în formulele de bază pentru a suplimenta nutrienţi deficitari.

Pacienţii cu jejunostomie necesită monitorizare strictă, mai ales în primele zile:

  • la fiecare 8 ore semnele vitale,
  • măsurarea greutăţii de 3 ori pe săptămână,
  • săptămânal: sodiu, potasiu, calciu, magneziu, glicemie, uree, creatinină,
  • la două săptămâni: proteine totale, albumine, transaminaze.

Evoluţia favorabilă a pacienţilor permite o monitorizare mai lejeră, urmând să fie evaluată periodic afecţiunea care a pus indicaţia de jejunostomie.

Efortul fizic dupǎ operaţiile laparoscopice permit pacienţilor sǎ se întoarcǎ la munca de birou dupǎ aproximativ 3 – 4 sǎptǎmâni şi la cea cu efort fizic intens la aproximativ 2 - 3 luni de zile, în funcţie de extinderea rezecţiei şi recomandarea chirurgului. Recuperarea metabolică a pacienţilor poate să dureze mai mult decât recuperarea fizică, de aceea, înainte de reluarea serviciului pacientul trebuie revăzut de către medicul operator. Operaţia clasicǎ sau cea asistatǎ laparoscopic este urmatǎ de o perioadǎ de convalescenţǎ mai lungǎ: 6 – 8 sǎptǎmâni - dacă pacientul se va întoarce la munca de birou, şi 3 – 4 luni de zile - pentru munca fizică intensă ( mai ales dacă amploarea rezecţiei a fost mare ). Ca şi recomandare generalǎ pacienţii îşi vor relua treptat activitatea ( evitând întotdeauna eforturile bruşte ), în primele 3 săptămâni de la operaţie este bine ca greutăţile ridicate să fie mai mici de 4 kg.. Mersul pe jos este activitatea fizicǎ cea mai utilǎ, iar distanţa parcursǎ va fi crescutǎ în fiecare zi.

Reluarea activitǎţii sexuale este recomandatǎ dupǎ 2 – 3 sǎptǎmâni, sau când pacientul se simte confortabil, iar conducerea bicicletei sau autovehicolelor are ca şi impediment mişcǎrile bruşte care trebuie evitate 10 – 14 zile dupǎ intervenţiile laparoscopice şi aproximativ 21 de zile dupǎ cele clasice.

Pansamentele vor fi pǎstrate uscate, iar dacǎ dupǎ externare cad, plǎgile pot fi lǎsate nepansate. Firele de suturǎ se suprimǎ dupǎ 8 – 10 zile pentru intervenţiile laparoscopice şi dupǎ 12 – 14 zile pentru intervenţiile clasice. Pacientul este sfǎtuit sǎ facǎ duş dupǎ suprimarea firelor de suturǎ ( pânǎ atunci igiena se va face parţial, fǎrǎ sǎ fie umezitǎ plaga operatorie ), iar baie dupǎ douǎ sǎptǎmâni de la suprimarea firelor de suturǎ.