Recomandǎri dupǎ operaţiile de sân

În ceea ce priveşte cancerul mamar, începând de pe la mijlocul anilor ’80, conceptul de chirurgie conservatoare a sânului s-a impus tot mai mult, devenind azi principiul de bazǎ în tratamentul chirurgical al acestei patologii. Cu toate cǎ diagnosticul precoce şi tehnologia de vârf folositǎ permit conservarea ţesutului mamar fǎrǎ riscuri suplimentare pentru paciente, sunt destul de frecvente situaţiile în care se indicǎ mastectomia şi evidarea ganglionarǎ a axilei.

Aşadar, existǎ o gamǎ largǎ de operaţii care se practicǎ, de la lumpectomii, sectorectomii sau cadranectomii şi extirparea ganglionului santinelǎ - care lasǎ în urmǎ 2 cicatrici operatorii de mici dimensiuni - pânǎ la mastectomie radicalǎ modificatǎ (tip Madden, Patey, Chiricuţǎ, etc) în care se extirpǎ glanda mamarǎ (areolǎ, mamelon, grǎsimea perimamarǎ, fǎrǎ muşchii pectorali) şi ganglionii axilari (nivelele I, II, uneori III), asociatǎ cu cicatrici operatorii de mari dimensiuni.

Mastectomia radicalǎ Halsted (extirparea completǎ a sânului cu muşchii pectoral mare şi mic împreunǎ cu ganglionii axilari nivelele I, II şi III) nu se mai practicǎ azi pentru nici o formǎ de cancer mamar, datoritǎ sechelelor pe care le determinǎ.

Patologia benignǎ a sânului, care include afecţiunile distrofice ale sânului - mastoza fibrochisticǎ şi chistul solitar -, precum şi tumorile benigne ale sânului - tumora phylodes, adenomul mamar pur şi angioamele –, are ca şi tratament chirurgical excizia formaţiunii cu margine de siguranţǎ (cu examen extemporaneu şi examen histopatologic la parafinǎ), cu sau fǎrǎ drenaj local şi, rareori, mastectomia simplǎ.

În mastitele acute abcedate tratamentul chirurgical constǎ în incizii ale colecţiilor purulente. Inflamaţiile cronice ale sânului beneficiazǎ de excizii, ca şi restul patologiei benigne.

Atât tipul tratamentului chirurgical, cât şi afecţiunea care l-a impus, determinǎ îngrijiri postoperatorii nuanţate, cu intenţia de a obţine cicatrizarea cât mai rapidǎ şi a diminua sechelele postoperatorii.

Lumpectomia, sectorectomia şi cadranectomia

Igiena localǎ

Fie cǎ sunt indicate pentru o afecţiune benignǎ sau malignǎ a sânului, postoperator pacientele sunt sfǎtuite sǎ-şi examineze sânul şi plaga operatorie pentru a observa din timp un eventual semn de infecţie sau recurenţǎ localǎ. Pentru orice nodul, modificare a tegumentului sau a simetriei sânului trebuie consultat medicul specialist.

Apariţia unei echimoze pe pielea din jurul cicatricei operatorii semnificǎ existenţa unei mici cantitǎţi de sânge subcutanat, care se va resorbi în maxim 3 sǎptǎmâni.

Acumularea de limfǎ cu apariţia unei tumefacţii în zona cicatricei operatorii şi senzaţia de greutate localǎ necesitǎ un control din partea chirurgului, care va decide dacǎ o va evacua prin puncţie, sau va lǎsa lichidul sǎ fie absorbit de ţesuturile învecinate.

Roşeaţa, tumefacţia, durerea şi temperatura localǎ crescute, sunt semne ale infecţiei care necesitǎ intervenţia medicului curant.

Drenajul local se menţine 48 – 72 de ore sau, în funcţie de volumul de lichid drenat, chirurgul va indica suprimarea tubului de dren.

Atât cât el este încǎ “en place”, pacientul evitǎ mişcǎrile de amploare ale membrului superior de pe aceeaşi parte şi protejeazǎ recipientul colector ataşat la tub, pentru a nu tracţiona locul de fixare al drenului la tegument şi pentru a evita deconectarea sistemui (pentru drenajul aspirativ).

Dupǎ excizia limitatǎ a sânului (lumpectomie, sectorectomie sau cadranectomie) este recomandatǎ purtarea unei bustiere care sǎ susţinǎ sânul, împiedicând mişcarea excesivǎ a ţesuturilor timp de 4 – 6 sǎptǎmâni.

Se previne astfel acumularea de sânge sau limfǎ în zona cicatricei operatorii. Bustiera este bine sǎ fie purtatǎ şi în timpul nopţii.

Pansamentul de pe plaga operatorie se schimbǎ dacǎ este pǎtat sau produce discomfort, iar plaga operatorie se badijoneazǎ cu un antiseptic pentru tegument (betadine, alcool sanitar, etc).

Firele de suturǎ se suprimǎ dupǎ 10 – 12 zile, sau când o recomandǎ operatorul. Duş este indicat sǎ se facǎ a doua zi dupǎ suprimarea firelor de suturǎ, iar baie în cadǎ sau înot dupǎ 2 – 3 sǎptǎmâni de la scoaterea firelor, când cicatricea operatorie este destul de solidǎ.

Pacienţii operaţi pentru o leziune neoplazicǎ (dar şi cei cu leziuni benigne) sunt sfǎtuiţi sǎ-şi palpeze sânul în fiecare lunǎ şi sǎ respecte orarul controalelor postoperatorii oncologice (la 3 luni, 6 luni sau 1 an), care vor fi mai rare pe mǎsurǎ ce intervalul liber dupǎ operaţie este mai lung.

Expunerea la soare (plajǎ) este bine sǎ fie evitatǎ timp de 3 luni de zile.

Efortul fizic

Efortul fizic este limitat doar 3 – 4 sǎptǎmâni, timp în care pacienţii sunt sfǎtuiţi sǎ nu facǎ mişcǎri ample cu membrul superior de pe partea cu operaţia şi sǎ nu ridice cu mâna de pe aceastǎ parte greutǎţi mai mari de 3 kg.

Sunt nerecomandate activitǎţile care determinǎ transpiraţie abundentǎ (alergat, saunǎ, etc), ce poate sǎ transporte microbi sau impuritǎţi de pe tegument în zona operatǎ.

Reîntoarcerea la munca de birou se poate face dupǎ 14 – 21 de zile - dacǎ nu s-au înregistrat complicaţii, iar serviciul care necesitǎ efort fizic intens poate fi reluat dupǎ 4 – 6 sǎptǎmâni.

Autoturismul poate fi condus în siguranţǎ dupǎ 10 – 14 zile de la operaţie. Dacǎ purtarea centurii de siguranţǎ produce discomfort la nivelul plǎgii operatorii, se evitǎ condusul timp de 4 - 6 sǎptǎmâni, perioadǎ în care cicatricea operatorie devine solidǎ.

Regimul alimentar

Regimul alimentar nu are practic restricţii, însǎ pentru a ajuta vindecarea sunt recomandate pacienţilor alimente bogate în proteine (carne, lactate, ouǎ, peşte), fructe şi legume pentru aportul de vitamine.

Pentru viitor este indicat sǎ fie reduse grǎsimile alimentare mai ales la pacienţii obezi şi în general orice fel de conservanţi alimentari.

Limfadenectomia axilarǎ

Limfadenectomia axilarǎ este definitǎ ca şi evidarea axilei de conţinutul sǎu cuprins între tegument - lateral, muşchii subscapular, rotund mare şi marele dorsal situaţi posterior, marginea inferioarǎ a venei axilare - în partea superioarǎ, muşchii pectorali cu fasciile lor situaţi anterior şi peretele toracic acoperit de primele digitaţii ale muşchiului dinţat anterior – ca şi limitǎ medialǎ.

Ganglionii axilari sunt situaţi anatomic pe 3 niveluri:

• nivelul I, inferolateral de muşchiul pectoral mic;
• nivelul II, posterior de micul pectoral;
• nivelul III, superomedial de acest muşchi.

În cursul unei limfadenectomii axilare pot fi extirpaţi ganglionii nivelului I, nivelurilor I şi II sau I, II şi III. Indiferent de amploarea rezecţiei, îngrijirile postoperatorii sunt aceleaşi.

Igiena localǎ

Pacienţii cu evidare ganglionarǎ axilarǎ vor avea postoperator un drenaj aspirativ care va fi menţinut mai multe zile, pânǎ când volumul drenat scade la 20 – 30 de ml.

Ei sunt atenţionaţi sǎ nu tragǎ de tubul care este fixat la tegument şi sǎ nu deconecteze rezervorul în care se acumuleazǎ lichid, deoarece se pierde efectul de “vid” şi pot apǎrea infecţii ascendente pe acest dren.

Pansamentul plǎgii operatorii va fi schimbat dacǎ este îmbibat cu sânge sau serozitate. Plaga va fi badijonatǎ cu un antiseptic pentru tegument (betadine, alcool sanitar) şi acoperitǎ cu comprese sterile în strat subţire; firele de suturǎ se suprimǎ la 10 – 12 zile.

Pacientul face duş a doua zi dupǎ suprimarea firelor de suturǎ, iar baie în cadǎ sau înot dupǎ 3 – 4 sǎptǎmâni, când cicatricea operatorie este suficient de rezistentǎ.

Efortul fizic

Efortul fizic este recomandat nuanţat acestor pacienţi. Nu vor fi purtate pe umǎrul cu axila operatǎ greutǎţi mai mari de 3 kg timp de 3 – 4 sǎptǎmâni. Se vor evita mişcǎrile ample ale membrului superior de aceeaşi parte.

Pentru întoarcerea la serviciu trebuie luate în calcul radioterapia şi chimioterapia postoperatorie, care împiedicǎ pacientul sǎ lucreze. Aşadar, acesta va lipsi de la serviciu câteva luni.

Conducrea autoturismului este recomandatǎ dupǎ 14 – 21 de zile de la operaţie, când durerile locale au diminuat, iar manevrele executate brusc la volan nu produc efecte asupra cicatricei operatorii.

Regimul alimentar

Regimul alimentar are aceleaşi recomandǎri ca şi pentru rezecţiile limitate de sân: multe proteine (carne, peşte, ouǎ, lactate) şi vitamine din fructe şi legume, cu recomandarea de a evita conservanţii şi grǎsimile.

Consumul de 2 l de lichide zilnic este valabil pentru orice tip de operaţie.

Complicaţiile postoperatorii

Dintre complicaţiile postoperatorii, 5 sunt mai frecvent întâlnite, iar pacienţii este bine sǎ fie puşi în gardǎ de apariţia şi tratamentul lor:

• seroame postoperatorii;
• modificǎri senzoriale (anestezie, nevralgie);
• reducerea mobilitǎţii umǎrului;
• limfedem.

Seroamele postoperatorii

Seroamele postoperatorii sunt colecţii lichidiene care se formeazǎ în cavitatea restantǎ postoperator şi sunt percepute ca şi o tumefacţie în zona cicatricei operatorii, însoţitǎ de senzaţia de tensiune sau greutate.

Riscul apariţiei sale este mai mare dacǎ pacientul este obez sau mai în vârstǎ, pe când drenajul aspirativ, care favorizeazǎ menţinerea ţesuturilor în contact, îl reduce semnificativ.

Atunci când produce discomfort seromul se evacueazǎ prin puncţie. Cu acelaşi scop de a realiza o oarecare compresie şi a menţine ţesuturile din plaga operatorie în contact, se recomandǎ pacienţilor sǎ poarte bustierǎ 3 – 4 sǎptǎmâni dupǎ operaţie, atât ziua cât şi în timpul nopţii.

Modificǎrile senzoriale

Modificǎrile senzoriale de tipul pierderii sensibilitǎţii, paresteziilor şi durerii locale sunt urmarea lezǎrii ramurii cutanate laterale al celui de-al doilea nerv intercostal – nervul intercostobrahial, precum şi a filetelor nervoase ale celui de-al treilea nerv intercostal, care inerveazǎ pielea axilei şi o parte din tegumentul toracelui posterior.

Durerea cronicǎ postoperatorie survine la aproximativ 50% dintre pacienţii cu limfadenectomie axilarǎ şi pare sǎ fie mai accentuatǎ la cei depresivi.

Tratamentul implicǎ suport emoţional din partea familiei şi a echipei medicale în grija cǎreia este pacientul, dar şi medicaţie pentru durerea nociceptivǎ (antiinflamatoare nesteroidiene, uneori opioide) şi neuropatǎ (gabapentinǎ, mexiletin).

Ca şi adjuvante se pot folosi unguentele sau plasturi cu lidocainǎ sau capsaicinǎ.

Reducerea mobilitǎţii umǎrului

Reducerea mobilitǎţii umǎrului apare ca urmare a leziunilor nervilor toracic lung şi toracodorsal, dar şi datoritǎ poziţiei anormale pe care pacienţii tind sǎ o adopte pentru a-şi proteja operaţia.

Pentru evitarea poziţiilor patologice, atrofiilor musculare şi artrozelor umǎrului, sunt indicate exerciţii de antrenare a musculaturii şi de menţinere a poziţiei corecte.

Un exerciţiu simplu îl poate face acasǎ pacientul stând întins pe un plan dur (pardosealǎ) cu umerii la aceeaşi înǎlţime. Ridicǎ apoi ambii umeri simetric şi-i împinge în faţǎ la aceeaşi înǎlţime, dupǎ aceea pe rând, repetând mişcǎrile de 10 – 15 ori.

Alt exerciţiu, denumit “mersul pe perete”, constǎ în aşezarea pacientului cu faţa la un perete, iar mâinile pe suprafaţa lui; se deplaseazǎ cu mutarea mǎinilor astfel încât sǎ parǎ cǎ face paşi cu mâinile pe suprafaţa zidului.

Ca şi în cazul limfedemului, membrul superior de partea operatǎ se recomandǎ sǎ fie folosit normal în activitǎţile zilnice.

Limfedemul

Limfedemul constǎ în acumularea de lichid bogat în proteine în ţesuturile subcutanate, ca urmare a întreruperii reţelei limfatice a membrului superior.

Ca şi cauze principale, pe lângǎ extirparea ganglionilor limfatici axilari, mai pot fi menţionate distrugerea lor prin radioterapie, infecţie, inflamaţie sau tromboflebitǎ, dar şi ineficienţa drenajului limfatic datoritǎ formǎrii cicatricei cheloide sau obezitǎţii.

Poate sǎ aparǎ chiar şi dupǎ câţiva ani de la operaţie.

Pacienţii sunt încurajaţi sǎ înceapǎ imediat postoperator mǎsurile de profilaxie:

1. Musculatura membrului superior funcţioneazǎ ca şi o pompǎ pentru limfatice şi vene care nu au propriu-zis musculaturǎ. De aceea, sunt recomandate de câteva ori pe zi exerciţii izometrice în care musculatura membrului superior se contractǎ fǎrǎ deplasare, efectul cel mai bun fiind obţinut dacǎ membrul superior este ţinut ridicat, deasupra capului.
2. Odatǎ apǎrut limfedemul, se recomandǎ bandajele elastice care prin compresiune împiedicǎ acumularea de lichid în ţesutul celular subcutanat. Pacienţii sunt învǎţaţi sǎ-şi înfǎşoare membrul superior începând cu rularea feşii elastice de la baza degetelor mâinii pânǎ la nivelul umǎrului.
3. Masajul membrului superior se poate face de cǎtre un kinetoterapeut sau de cǎtre pacientul însuşi. Se începe cu zona umǎrului, pe faţa externǎ, dinspre distal spre proximal.
4. Membrul superior afectat de limfedem va fi ferit de traumatisme care produc leziuni ale tegumentului, de expunere la cǎldurǎ şi la frig.
5. Sunt recomandǎri particulare legate de activitǎţile zilnice.

• în timpul somnului şi în cǎlǎtorii, braţul sǎ fie aşezat mai sus decât planul capului;
• pentru igienǎ se vor folosi sâpun, uleiuri şi creme hipoalergene, cu pH neutru;
• epilarea pǎrului axilar se va face cu cremǎ depilatoare sau aparat electric şi nu cu lamǎ;
• pentru evitarea înţepǎturilor de insecte se folosesc creme protectoare, ca şi pentru protecţia împotriva razelor solare;
• tratamentele injectabile nu se vor face în membrul superior de partea operatǎ;
• nu se vor purta haine strâmte sau cu elastic pe membrul superior de partea operatǎ;
• membrul superior afectat va fi folosit în activitǎţile zilnice cât mai normal (pieptǎnat, spǎlat, gǎtit, tricotat, etc);
• cuticulele de la baza unghiilor nu vor fi tǎiate cu foarfeca şi, în general, manichiura va evita orice rǎnire a tegumentului.

Mastectomia radicalǎ

Spre deosebire de operaţiile conservatoare, mastectomia radicalǎ îndepǎrteazǎ glanda mamarǎ în totalitate împreunǎ cu fascia marelui pectoral, ganglionii interpectorali şi cei axilari (nivelel I şi II sau I, II şi III), de obicei cu conservarea muşchilor pectorali - fiind de fapt o mastectomie radicalǎ modificatǎ.

Mastectomia radicalǎ Halsted este azi o indicaţie operatorie rarǎ (doar în cancerele mamare avansate), datoritǎ sechelelor postoperatorii specifice greu de depǎşit.

Mastectomia radicalǎ şi radicalǎ modificatǎ lasǎ în urmǎ o cicatrice de mari dimensiuni, care se transformǎ nu de puţine ori într-un cheloid dureros, riscul fiind cu atât mai mare cu cât postoperator au apǎrut complicaţii locale – infecţii sau necroze tegumentare.

Pentru prevenirea apariţiei cicatricei hipertrofice se recomandǎ pacienţilor sǎ consume alimente bogate în colagen: brânzǎ, lapte de soia, ardei, roşii sau tomate.

Brânza şi laptele de soia conţin o substanţǎ numitǎ genisteinǎ care face sǎ creascǎ producţia de colagen şi scade riscul apariţiei cancerului mamar, iar tomatele şi ardeii roşii conţin lycopene, cu efect puternic antioxidant şi promotor al formǎrii colagenului.

Pielea poate fi hidratatǎ cu unguente care conţin vitaminele A, C şi E (grǎbesc vindecarea plǎgii operatorii).

Se recomandǎ pacienţilor sǎ-şi foloseascǎ membrul superior de partea afectatǎ pentru a evita anchilozarea articulaţiei umǎrului (“umǎr îngheţat”), cu acest scop fiind recomandate şi exerciţiile deja menţionate.

Durerea cronicǎ dupǎ mastectomie

Durerea cronicǎ dupǎ mastectomie apare la cel puţin 50% dintre pacienţi şi poate fi localizatǎ în braţ, umǎr, gât, axilǎ sau peretele toracic.

Durerea poate fi de tip nociceptiv – prin leziuni ale muşchilor, tendoanelor sau tegumentului şi în acest caz dispare dupǎ vindecarea plǎgii operatorii, sau de tip neuropat – prin leziuni ale filetelor nervoase şi poate persista nedefinit.

Din punct de vedere al mecanismului de apariţie şi al tratamentului, durerea cronicǎ postmastectomie poate fi clasificatǎ în 4 entitǎţi:

• “sânul fantomǎ” este senzaţia pe care o au unii pacienţi cǎ sânul extirpat este prezent şi poate determina sau nu durere;
• nevralgia intercostobrahialǎ se manifestǎ ca o senzaţie dureroasǎ la nivelul braţului, axilei şi toracelui superior;
• durerea din neurinoame poate sǎ aparǎ la nivelul cicatricei operatorii şi poate fi spontanǎ sau declanşatǎ de stimuli de micǎ intensitate;
• un alt tip de durere postmastectomie este determinat de filetele nervoase ale nervilor pectorali, toracic lung şi toracororsal.

Tratamentul acestor sindroame dureroase apeleazǎ la medicamente ca amitriptilina, nortriptilina, plasturi cu lidocainǎ, unguente şi plasturi cu capsaicinǎ, opiacee cum ar fi oxycodonul sau morfina, dar şi infiltraţii ale plexului brahial, psihoterapie sau excizii ale ţesuturilor cicatriceale.

Pentru pacienţi este important sǎ ştie cǎ durerea trebuie promt tratatǎ, începând imediat postoperator, pentru a nu limita mişcǎrile membrului superior care determinǎ în final anchilozarea articulaţiei umǎrului.