Recomandǎri dupǎ operaţiile pe pancreas

Pancreasul normal participǎ cu cel puţin 10 enzime la digerarea alimentelor – cantitatea dar şi momentul eliberǎrii lor în tubul digestiv fiind importante deopotrivǎ pentru digestia normalǎ. Pe de altǎ parte, activitatea motorie a tubului digestiv determinǎ golirea stomacului treptat, în cantitǎţi mici, astfel încât mucoasa duodenalǎ sǎ fie în contact cu alimentele timp suficient pentru a stimula secreţia pancreaticǎ şi a amesteca enzimele pancreasului cu chimul intestinal. Astfel, secreţia exocrinǎ şi motilitatea intestinului sunt în strânsǎ interdependenţǎ.

Secreţia endocrinǎ pancreaticǎ are sediul în insulele Langerhans şi cuprinde 4 hormoni principali: insulinǎ, glucagon, somatostatinǎ şi polipeptidul pancreatic - implicaţi în metabolismul glucozei, aminoacizilor şi trigliceridelor. Aceşti hormoni sunt deversaţi în sânge, iar secreţia lor este reglatǎ de cǎtre sistemul nervos, metaboliţi ( glucoza, aminoacizii, cetone ) şi hormoni din circulaţie. Cea mai frecventǎ complicaţie endocrinǎ întâlnitǎ dupǎ rezecţiile pancreatice este, fǎrǎ îndoialǎ, diabetul zaharat. Acesta apare doar dacǎ rezecţia depǎşeşte 80% din ţesutul pancreatic normal, pe când în pancreasul afectat de pancreatitǎ cronicǎ, o rezecţie de 50% din masa glandei poate declanşa boala.

Pancreatita acutǎ, pancreatita cronicǎ, tumorile pancreatice şi pseudochistele pancreatice sunt cele mai frecvente boli care necesitǎ intervenţii chirurgicale; acestea sunt în principiu operaţii de drenaj sau rezecţii pancreatice.

Pancreatita acutǎ

Alimentaţia orală poate fi reluată în pancreatita acută când enzimele pancreatice au revenit la normal şi durerea poate fi controlată cu antialgice. În formele uşoare şi medii de pancreatită pacienţii pot reveni treptat la alimentaţia normală în decurs de 3 – 7 zile. Totuşi, în funcţie de etiologia pancreatitei ( alcoolică, biliară, asociată cu ulcer duodenal, hiperlipemie, etc ), se vor face recomandări de dietă care să prevină un nou atac de pancreatită:

  • evitarea consumului de băuturi alcoolice şi a fumatului,
  • reducerea grăsimilor din alimentaţie,
  • renunţarea la condimente de tip ardei iute, piper, ceapă şi usturoi crude,
  • alimentele se vor prepara prin fierbere, la cuptor înăbuşite în apă, pe aburi sau prin frigere pe gril ( la grătar ).

În formele severe de pancreatită regimul este la început bazat pe carbohidraţi, apoi, în decurs de 3 – 6 zile se trece la regim compus din carbohidraţi şi proteine, fără grăsimi, în funcţie de toleranţa alimentară.

Regimul vegetarian este recomandat dupǎ atacul de pancreatitǎ acutǎ mai ales dacǎ pacientul are trigliceridele crescute. Legumele fierte sau preparate la abur, sau la cuptor sunt cele mai indicate. Legumele şi fructele crude pot produce, când sunt consumate în cantitǎţi mari iritaţie gastricǎ, prin acizii pe care-i conţin. Se vor evita şi ierburile aromate, ca de altfel toate condimentele. Pentru a pǎstra conţinutul de vitaminǎ C din legume, acestea se vor consuma pregǎtite în supe sau la aburi. Vitamina C este hidrosolubilǎ şi trece în apa de fierbere, ceea ce face sǎ scadǎ concentraţia ei în legumele pregǎtite. Se va evita fierberea îndelungatǎ deoarece distruge structura acidului ascorbic. Dintre fructele şi legumele cu conţinut crescut de vitaminǎ C sunt recomandate: broccoli, varza de Bruxelles, mǎceşele, conopida, spanacul, pepenele galben, grepfrutul, piersicile, merele, afinele, tomatele, coacǎzele, caisele, salata, şi vinetele.Dintre produsele animale sunt recomandate pentru conţinutul bogat în acid ascorbic ficatul de vitǎ, porc, oaie sau pasǎre, scoicile crude şi laptele degresat.

O altǎ categorie de alimente recomandate în dieta dupǎ pancreatita acutǎ sunt cele care conţin vitamine din complexul B: carne de pasǎre, peşte, orez, cereale integrale, ficat, ouǎ, pâine integralǎ, broccoli, ciuperci, conopidǎ, morcovi, caise, avocado, crustacee. Aceste vitamine sunt hidrosolubile, ca şi vitamina C, şi de aceea se recomandǎ prepararea alimentelor la aburi sau în supe, care pǎstreazǎ în apa de fierbere vitaminele dizolvate din alimente.

Pacienţii cu pancreatitǎ acutǎ pierd în focarele de necrozǎ microelemente: calciu, magneziu, zinc şi seleniu. Pentru refacerea rezervelor, în perioada de convalescenţǎ sunt indicate:

  • brânza de vacǎ, iaurt, sana, lapte bǎtut, broccoli, spanacul, somonul şi smochinele uscate pentru conţinutul în calciu;
  • soia, pâine din fǎinǎ integralǎ, spanac, prune, banane, pǎtrunjel pentru conţinutul în magneziu;
  • peştele, carnea de vitǎ şi pasǎre, cereale integrale şi produse lactate pentru conţinutul în zinc;
  • fructele de mare, ficatul de pasǎre, porc sau vitǎ, carnea de vitǎ, cereale integrale, ciuperci, dovleac pentru concentraţia crescutǎ în seleniu.

Dupǎ pancreatita acutǎ severǎ sunt recomandate mesele reduse cantitativ şi mai frecvente ( 5-6 mese pe zi ). Se pot consuma cartofi la cuptor, paste fǎinoase, orez brun, fructe, legume sub formǎ de supe sau salate, pǎine din fǎinǎ integralǎ, iaurt, sana, lapte degresat, budinci cu brânzǎ, legume sau fructe ( budinci dulci ), prǎjituri din pişcot simplu, cu brânzǎ sau fructe ( fǎrǎ cremǎ ), peşte gǎtit la cuptor ( cu apă, nu cu ulei ) sau pe aburi ( sau la grǎtar ). Sunt interzise alimentele condimentate, mazǎrea, fasolea, varza ( şi toate cele care produc gaze în tubul digestiv ), pizza, ouǎle prǎjite, brânzeturile grase sau fermentate, alimentele prǎjite, carnea de porc, sosurile, untul, ceaiul negru, verde ( sau cu cofeinǎ ), cafeaua, alcoolul şi nicotina.

Pancreatita cronică

Scopul regimului alimentar în pancreatita cronică este de a trata malabsorbţia şi a preveni malnutriţia. Pe de altă parte, alimentele trebuie astfel alese încât să nu determine apariţia durerii, cel mai important simptom din pancreatita cronică: durerea se accentuează postprandial datorită stimulării secreţiei pancreatice care este maximală când în duoden ajung aminoacizi, proteine nedigerate, trigliceride şi acizi graşi. Absorbţia deficitară a lipidelor reduce consecutiv aportul de vitamine liposolubile A, D, E şi K iar consumul de alcool împiedică absorbţia vitaminelor B1, B2, B6 şi B12, precum şi a calciului şi zincului. Steatoreea, la rândul ei, interferează cu metabolismul calciului şi magneziului. La aproximativ 20% dintre pacienţii cu pancreatită cronică, în evoluţia bolii apare diabetul zaharat.

Câteva principii de regim alimentar şi de viaţă sunt recomandate în pancreatita acută, principii care au ca şi scop contracararea insuficienţei pancreatice şi îmbunătăţirea stării generale a pacienţilor:

  • sunt strict interzise fumatul şi consumul de băuturi alcoolice;
  • sunt interzise alimentele care stimulează secreţia pancreatică dar şi cea gastrică: carnea grasă ( de porc, sau peştele gras ), afumăturile, condimentele de orice fel ( cu excepţia pătrunjelului şi mărarului care au conţinut bogat în vitamine ), alimentele prăjite în ulei sau alte grăsimi ( atât vegetale cât şi animale ) – şniţele, chiftele, plăcinte, gogoşi, murăturile, băuturile carbogazoase şi toate sucurile de fructe din comerţ ( conţin aditivi alimentari ), conservele, ciocolata, cafeaua, ceaiul care conţine cofeină, cacaua;
  • alimentele vor fi servite sub formă semisolidă sau lichidă în perioadele de recrudescenţă ale bolii pentru a asigura un contact mai bun cu mucoasa duodenală şi a suplini digestia mecanică deficitară a stomacului;
  • legumele vor fi servite sub formă de supe sau salate, cele mai benefice fiind cele cu frunze verzi ( spanac, broccoli, salata verde );
  • nu se vor consuma legume care produc gaze în exces: fasole, varză, mazăre, linte, ridichi;
  • dintre produsele lactate se recomandă mai ales iaurtul şi brânza de vacă preparate în casă;
  • dulciurile rafinate sunt interzise şi se vor consuma alimente cu conţinut redus în carbohidraţi: banane, pepene galben, broccoli, morcovi şi spanac;
  • tofu este alimentul special recomandat în pancreatita cronică datorită conţinutului crescut în proteine uşor digerabile;
  • se vor evita untul şi margarina şi vor fi preferate uleiul de măsline, de floarea soarelui sau de nucă de cocos ( conţine trigliceride cu lanţ mediu );
  • pregătirea alimentelor se va face de preferinţă la aburi, la cuptor ( în puţină apă, nu în ulei ), prin fierbere sau la grătar;
  • se vor servi 5 – 6 mese pe zi, reduse cantitativ;
  • în fiecare zi se va consuma supă de legume, pui, sau peşte;
  • în fiecare zi se vor consuma 2 litri de lichid: apă plată sau minerală necarbogazoasă, ceaiuri de fructe sau plante, compoturi preparate din fructe proaspete;
  • este recomandat albuşul de ou ca sursă de albumine ( proteine uşor digerabile ) sub formă de omletă preparată pe aburi sau ou fiert, cu o jumătate de gălbenuş pe zi;
  • carnea roşie stimulează puternic secreţia pancreatică, de aceea este recomandată înlocuirea sa cu cea de pasăre, curcan sau peşte slab ( păstrav, crap, ştiucă, biban ) proaspăt;
  • sarea are efect proinflamator şi de aceea se recomandă reducerea sa până la 8 g/kgc/zi;
  • laptele degresat, prin conţinutul de antioxidanţi împiedică evoluţia bolii;
  • cireşele şi afinele sunt în special recomandate pentru efectul antioxidant puternic, dacă sunt consumate proaspete;
  • fibrele alimentare conţinute în legume, fructe şi cereale au efect de scădere a excreţiei pancreatice, reduc steatoreea şi nivelul de grăsimi din sânge.

Dintre alimentele bogate în vitamine şi microelemente deficitare în pancreatita cronică sunt recomandate:

  • pentru vitamina A: peşte, ficat de vită sau pasăre, morcovi, spanac, ardei, salată, pepene galben, pătrunjel, caise;
  • pentru vitamina D: păstrav, macrou, ton, iaurt, brânză, cereale, cel puţin 20 de minute de expunere la soare zilnic;
  • pentru vitamina E: ulei de soia, ulei de măsline, spanac, pătrunjel, afine;
  • pentru vitamina K: broccoli, spanac, conopidă;
  • pentru vitamina B1: făină de grâu, orez nedecorticat, mere, pere, prune, caise, piersici, banane;
  • pentru vitamina B2: lapte, ficat, broccoli, spanac, salată verde;
  • pentru vitamina B6: banane, morcovi, orez, peşte, ulei de soia;
  • pentru vitamina B12: ficat, lapte, brânză, peşte, tofu;
  • pentru calciu: pătrunjel, lapte, brânză, iaurt, ulei de măsline, spanac;
  • pentru magneziu: ciuperci, lapte, măcieşe;
  • pentru zinc: peşte, cereale integrale, lapte, brânză, iaurt.

Cancerul pancreatic

Cancerul pancreatic este asociat cu consumul de alcool, grǎsime, ulei, zahǎr, proteine animale, ouǎ, lapte, cafea şi cu fumatul. Conversia alimentelor din dieta acestor pacienţi în nutrienţi indicǎ un aport scǎzut de vitamina A, C, E şi fibre în organism. S-a constatat, de asemenea, cǎ pacienţii cu acest tip de cancer consumau puţine fructe, cereale şi legume, dintre care cruciferele au cel mai important rol în profilaxie: broccoli, conopidǎ, varzǎ, varzǎ de Bruxelles. Mai sunt recomandate salata verde, roşiile, ţelina, spanacul, ceapa, prunele, mǎslinele, sucul proaspǎt de lǎmâie şi uleiul de nucǎ de cocos sau mǎsline care înlocuiesc celelalte tipuri de grǎsimi alimentare. Regimul alimentar în rezecţiile pancreatice este determinat de:

  • durata necesarǎ vindecǎrii anastomozelor digestive, bilio-digestive şi pancreato-digestive,
  • restricţiile impuse de modificǎrile conductului digestiv,
  • insuficienţa pancreaticǎ.

Pacienţii sunt de obicei sfǎtuiţi sǎ respecte un regim cu puţine grǎsimi care este de regulǎ fǎrǎ gust şi cu deficit de calorii. Însǎ, dacǎ nu este steatoree şi grǎsimile sunt bine tolerate, nu existǎ restricţii alimentare pentru aceşti pacienţi. Grǎsimile pot ajunge la 30% din valoarea energeticǎ a alimentelor, cu adaos de enzime pancreatice. Pacienţii sunt sfǎtuiţi sa consume alimente bogate în vitaminele A, D, E şi K, fiind preferate grǎsimile cu lanţ mediu de trigliceride. Mesele se servesc în cantitǎţi mici, în numǎr de 5 – 6 pe zi.

Insuficienţa pancreaticǎ apare la aproximativ 80% dintre pacienţi, de obicei dacǎ secreţia enzimaticǎ scade la 10 – 15% sau mai puţin din cea normalǎ; se manifestǎ prin diaree, steatoree, meteorism, dureri abdominale şi scǎdere în greutate. Doza standard de lipazǎ, care suplineşte funcţia pancreaticǎ, este de 40.000 UI la fiecare masǎ principalǎ şi de 25.000 UI pentru o gustare.

Deficitul de vitamina B12 apare dupǎ rezecţiile gastrice şi este corectatǎ prin administrarea lunarǎ intramuscularǎ a acestei vitamine.Vitaminele liposolubile sunt insuficiente la aceşti pacienţi datoritǎ consumului de acool, insuficienţei secreţiei pancreatice severe sau restricţiei severe a consumului de grǎsimi şi pot fi administrate oral sau parenteral, dacǎ aportul alimentar este ineficient.

Efortul fizic după operaţiile pentru pancreatita acută vor fi evitate timp de 6 – 8 săptămâni dupǎ operaţiile clasice, sau 3-4 sǎptǎmâni dupǎ operaţiile laparoscopice, iar pacientul va fi evaluat chirurgical la 3 – 4 săptămâni de la operaţie, în ambulator. Pentru reluarea activitǎţii fizice trebuie luate în considerare 2 aspecte care pot sǎ influenţeze starea de sǎnǎtate a bolnavului:

  • cicatricea operatorie are nevoie de repaus pentru vindecare şi durata depinde de tipul operaţiei ( clasic sau laparoscopic ) dar şi de reintervenţiile chirurgicale care prelungesc durata de repaus fizic postoperator;
  • reluarea activitǎţii fizice, alǎturi de renunţarea la consumul de alcool şi ţigǎri precum şi regimul alimentar, sunt cele 4 mǎsuri de profilaxie ale apariţiei unui nou atac de pancreatitǎ; în plus, efortul fizic regulat, timp de 30 de miute zilnic, reduce şi riscul apariţiei complicaţiilor în litiaza biliarǎ; sunt recomandate mersul pe jos, mersul pe bicicletǎ, înotul şi exerciţiile fizice.

Conducerea autoturismului şi a bicicletei este recomandatǎ dupǎ 3 sǎptǎmâni pentru operaţiile laparoscopice şi dupǎ 4 sǎptǎmâni dupǎ cele clasice sau asistate laparoscopic.

Activitatea sexualǎ se poate relua dupǎ 10 – 14 zile, dupǎ intervenţiile minim invazive şi dupǎ 21 de zile dupǎ cele care implicǎ incizii mai mari, fiind limitate de apariţia durerii.

Rezecţiile pancreatice pentru pancreatita cronicǎ sau cancerul pancreatic sunt intervenţii laborioase iar recomandǎrile postoperatorii sunt individualizate pentru fiecare pacient în parte.

Firele de sutură vor fi suprimate la 10 – 12 zile postoperator, sau mai mult, dacă au apărut seroame sau supuraţii de plagă ( menţinerea firelor câteva zile în plus împiedică astfel dehiscenţa plăgii operatorii ). Vor fi suprimate în două etape, la interval de 3 – 4 zile, pentru a permite eventualelor colecţii să se evacueze.