Recomandǎri dupǎ operaţii pe stomac şi duoden

Operaţiile pe stomac

Rezecţiile gastrice subtotale

Rezecţiile gastrice pentru leziuni benigne sunt foarte rare, cu excepţia celor hemoragice sau a cazurilor de ulcer gastric perforat. Adesea, aceste leziuni sunt rezolvate fǎrǎ gastrectomie, abordul necesitând doar gastrotomie, duodenotomie şi/sau vagotomie. Deşi tehnicile chirurgicale sunt numeroase, aparatura a evoluat spectaculos iar îngrijirile postoperatorii s-au schimbat radical de la prima rezecţie gastricǎ ( Bilroth, Viena, 1881 ), aproximativ 25% dintre pacienţi prezintǎ postoperator tulburǎri de digestie cauzate de pierderea funcţiei de rezervor a stomacului, denervare, dereglarea mecanismului piloric sau altele, datorate modalitǎţii de reconstrucţie a stomacului.

De obicei, dupǎ rezecţiile gastrice parţiale, pacientului i se introduce o sondǎ nazogastricǎ. Aceasta se menţine pânǎ a 2-a sau a 3-a zi postoperator când se reia alimentaţia oralǎ cu ceai dulce sau apǎ, apoi regimul se diversificǎ treptat ( supǎ, biscuiţi, compot din fructe proaspete, pireu de cartofi, iaurt, ou fiert, carne slabǎ fiartǎ, pâine, ş.a.m.d. ) pânǎ când pacientul este externat, dupǎ 5 – 7 zile de la operaţie.

Regimul alimentar dupǎ operaţiile de stomac trebuie sǎ fie sǎrac în reziduuri, pânǎ la depǎşirea perioadei de apariţie a fistulelor digestive şi vindecarea completǎ a suturilor, aproximativ 2 – 3 sǎptǎmâni postoperator. Aceastǎ dietǎ are dezavantajul cǎ determinǎ reducerea în volum a scaunului şi încetinirea tranzitului intestinal, cu apariţia constipaţiei, dar şi modificarea florei intestinale şi scǎderea imunitǎţii, de aceea, începând din a 4-a sǎptǎmânǎ postoperator pacientul va trece progresiv la alimentaţia normalǎ, pe care o poate tolera.

Alimente recomandate:

• pâine, paste fǎinoase din fǎinǎ albǎ, orez decorticart, griş,
• carne albǎ, de peşte, pasǎre sau carne de vitǎ, ficat, pregǎtite prin fierbere, la aburi sau la grǎtar ( este interzisǎ prǎjirea în grǎsime ),
• ouǎ fierte tari, unt, ulei de mǎsline extravirgin,
• fructe – doar suc preparat prin stoarcere, fǎrǎ pulpǎ, fǎrǎ coajǎ, consumat dupǎ mesele principale,
• cartofi - fǎrǎ coajǎ,
• brânzǎ de vacǎ, lapte, iaurt, sana,
• prǎjituri preparate în casǎ, tip pandişpan ( simple ), cu brânzǎ de vacǎ, cu fructe,
• supe de carne, cu bulion de roşii,
• dulciuri – pentru aportul de energie, dupǎ mesele principale,
• sare, dupǎ gust.

Alimente nerecomandate:

• fructe şi legume crude, pâinea şi pastele fǎinoase din fǎinǎ de grâu integralǎ,
• alimentele pregǎtite prin prǎjire,
• condimentele, cu excepţia sǎrii,
• seminţele de orice fel.

Mesele vor fi reduse cantitativ şi mai numeroase ( cel puţin 5 mese pe zi ), la temperatura camerei, sau cel mult cǎlduţe; pacientul nu va consuma alimente şi nici lichide în timpul nopţii. Mesele vor fi servite încet, în linişte, cu îmbucǎturi mici, alimentele vor fi bine mestecate şi nu se vor consuma bǎuturi în timpul meselor, ci doar dupǎ masǎ. Raţia zilnicǎ de lichide este de cel puţin 2 litri ( apǎ, ceai, compot de fructe preparat proaspǎt ( fǎrǎ fructele din compot ), supe, ciorbe, lapte şi derivate din lapte.

Tulburǎrile nutriţionale care pot sǎ aparǎ la pacienţii operaţi pe stomac se manifestǎ prin slǎbire în greutate, anemie, hipocalcemie, reflux duodeno-gastric, sindromul stomacului mic, sindrom dumping, hipoglicemie reactivǎ, diaree, sindrom de ansǎ aferentǎ şi sindrom de ansǎ eferentǎ.

Slǎbirea în greutate se poate corecta mâncând mai frecvent şi crescând cantitatea de energie şi nutrienţi din alimente:

• alimente bogate energetic: carne slabǎ, ficat, peşte, brânzǎ, ouǎ fierte tare, iaurt gras, frişcǎ, unt, miere,
• bǎuturi cu multe calorii: lapte, supǎ de carne, sucuri de fructe proaspete preparate la storcǎtor,
• mesele vor fi servite când pofta de mâncare este mai mare – de obicei în timpul dimineţii,
• vor fi consumate alimente pe care pacientul le doreşte,
• apariţia senzaţiei de saţietate precoce se combate consumând alimente în cantitǎţi reduse, se vor evita lichidele în timpul mesei şi cu o orǎ înainte, iar între mese vor fi servite deserturi şi alimente uşoare,
• greţurile pot fi prevenit consumând alimente dorite; se vor evita mirosurile de la gǎtit, dimineaţa se vor consuma pâine prǎjitǎ şi biscuiţi, iar dupǎ mâncare se va evita poziţia culcat timp de cel puţin 30 de minute,
• revenirea gustului pentru mâncare se poate ajuta folosind ierburi aromatice ( pǎtrunjel, mǎrar, oregano, mentǎ, etc ),
• sucurile de fructe la storcǎtor cresc pofta de mâncare,
• se vor evita alimentele cu gust neplǎcut,
• gustul metalic din gurǎ dispare dupǎ gargarǎ cu apǎ şi lamâie,
• senzaţia de gurǎ uscatǎ se combate consumând lichide în timpul meselor, consumând în general mai multe lichide, cu arome puternice ( lǎmâie, grapefruit, agrişe, coacǎze, etc ), iar alimentele sǎ fie amestecate cu sosuri, unt sau frişcǎ.
• se vor consuma alimente bogate în vitamine din grupul B, cupru şi zinc: ficat, carne slabǎ, ouǎ, peşte, salatǎ, spanac, ciuperci, crustacee,orez, ulei de mǎsline extravirgin, lapte, iaurt,

Anemia prin deficit de fier este caracteristicǎ rezecţiilor gastrice prin care se pierde o masǎ mare de celule parietale care secretǎ factorul intrinsec şi de aceea sunt recomandate alimentele cu conţinut bogat în fier şi vitamina B12: ficat ( de porc, vitǎ sau pasǎre ), peşte, stridii, lapte, brânzeturi, carne roşie, creveţi, cereale, stafide, coacǎze, cartof copt în coajǎ, sparanghel.

Hipocalcemia se corecteazǎ prin consumul de alimente bogate în calciu – lapte şi preparate din lapte, brânzeturi, broccoli, lapte de soia, orez, smochine şi somon, iar pentru necesarul zilnic de vitamina D sunt suficiente 20 de minute de stat la soare şi înlocuirea grǎsimilor animale cu uleiuri vegetale.

Refluxul duodeno-gastric se poate combate mâncând porţii mici, la intervale regulate, evitarea eforturilor fizice mari, a aplecǎrilor şi poziţia culcat dupǎ servirea meselor, reducerea consumului excesiv de ceai, cafea şi alcool, a condimentelor, iar noaptea pacientul va dormi în semidecubit ( cǎpǎtâiul patului va fi ridicat cu 15 – 20 de cm ).

Sindromul stomacului mic apare când a fost rezecat mai mult de 80% din stomac şi se manifestǎ prin senzaţie de saţietate precoce care se corecteazǎ mâncând mai des, în cantitǎţi mici, cu precǎdere alimente bogate în vitamine ( mai ales din grupul B ) şi fier.

Sindromul dumping este determinat de golirea rapidǎ a conţinutului alimentar al stomacului, cu distensia bruscǎ a intestinului şi eliberarea de substanţe vasoactive care produc hipotensiune, tahicardie, ameţeli, transpiraţii, eritem; dupǎ 90 min pânǎ la 3 ore ore, cantitatea mare de glucozǎ ajunsǎ în intestin determinǎ o secreţie exageratǎ de insulinǎ cu hipoglicemie consecutivǎ. Respectarea câtorva reguli poate preveni apariţia acestor dereglǎri; de fapt, regimul alimentar este principala metodǎ de tratament:

• reducerea cantitativǎ a meselor şi creşterea numǎrului lor,
• nu se vor consuma lichide în timpul mesei şi încǎ 30 – 60 de minute dupǎ,
• se vor evita alimentele şi bǎuturile dulci ( carbohidraţi în formǎ simplǎ ) pentru a diminua hipoglicemia tardivǎ, dar şi cele prea calde sau prea reci,
• în dietǎ se vor include multe fibre alimentare,
• nu se consumǎ lapte şi derivate din lapte,
• dupǎ mâncare este recomandat decubitul ( 20 – 30 de minute ), pentru a încetini evacuarea bontului gastric.

Diareea apare mai frecvent dupǎ vagotomie ( 20 – 30% dintre pacienţi ) şi se datoreazǎ golirii rapide a stomacului ( de cele mai multe ori pilorul nu mai este prezent ) şi colecistului ( diareea “colereticǎ” ) . Este o diaree apoasǎ, care poate sǎ aparǎ chiar şi în timpul nopţii, nu determinǎ malabsorbţie şi în general se remite dupǎ aproximativ 6 luni de la operaţie. Pentru corectarea ei trebuie respectate aceleaşi recomandǎri din sindromul dumping.

Un alt mecanism al diareei are la bazǎ colonizarea duodenului cu bacterii patogene, atunci când acesta este scos din tranzit; bacterii care produc deconjugarea acizilor biliari şi malabsorbţia acizilor graşi, precum şi a vitaminei B12. Pentru blocarea acestui mecanism se administreazǎ antibiotice empiric, atât pentru flora aerobǎ cât şi pentru cea anaerobǎ ( tetraciclinǎ, augmentin, cefalexin, biseptol ).

Sindromul de ansǎ aferentǎ apare când intestinul aferent se goleşte insuficient iar secreţiile pancreatice şi bila se acumuleazǎ la acest nivel. În cazurile cu simptomatologie redusǎ, dacǎ mesele se consumǎ des şi în porţii mai mici, acest sindrom poate sǎ disparǎ în timp, însǎ de regulǎ este nevoie de reintervenţie chirurgicalǎ pentru corectarea lui. Postoperator pacienţii îşi vor relua alimentaţia începând cu lichide din a 3-a zi postoperator, urmând ca, dupǎ reluarea tranzitului intestinal sǎ mǎnânce şi biscuiţi, iaurt, compot din fructe proaspete, supǎ, pireu de cartofi, iar pânǎ la externare ( 7 – 10 zile de la operaţie ) vor trebui sǎ poatǎ consuma toate alimentele din regimul pentru operaţiile de stomac.

Sindromul de ansǎ eferentǎ este cauzat de obstrucţia parţialǎ a intestinului care dreneazǎ stomacul. Tabloul clinic este identic cu cel al sindromului de ansǎ aferentǎ cu deosebirea cǎ în cel de ansǎ eferentǎ vǎrsǎturile conţin, tipic, alimente recent ingerate. Pentru diminuarea acestor simptome se recomandǎ pacienţilor sǎ consume mese frecvente şi reduse cantitativ, alimentele sǎ fie mai ales lichide sau semisolide însǎ, de obicei este necesarǎ o nouǎ operaţie pentru a îndepǎrta obstacolul de pe ansa eferentǎ. Postoperator sunt recomandate mesele la interval de 2 ore, reduse cantitativ, evitarea decubitului imediat postalimentar ( cel puţin 30 de minute ), servirea mesei sǎ se facǎ în linişte, alimentele sǎ fie bine mestecate, sǎ nu fie prea calde sau prea reci.

Consumul de lichide este recomandat sǎ nu fie mai mic de 2 litri pe zi iar pacientul, dupǎ prima lunǎ postoperator, luna de regim alimentar, va testa alimentele pe care doreşte sǎ le consume – cele care nu au fost recomandate la externare – introducând în meniu doar un aliment nou într-o zi.

Fumatul trebuie definitiv întrerupt deoarece scade apetitul şi creşte riscul apariţiei ulcerului peptic postoperator. Dacǎ nu se poate renunţa definitiv la fumat, atunci pacienţii sunt sfǎtuiţi sǎ fumeze cel mult 2 – 3 ţigarete pe zi, cu sipcǎ – pentru a nu inspira fumul de ţigarǎ -, întotdeauna dupǎ mâncare, de preferat dupǎ cinǎ; fumatul pasiv este la fel de periculos.

Rezecţiile gastrice totale

Rezecţiile gastrice totale au, împreunǎ cu rezecţiile gastrice extinse – a fost extirpatǎ o mare parte din stomac – recomandǎri de regim care trebuie adaptat la absenţa rezervorului digestiv, trecerea rapidǎ a alimentelor în intestin cu posibilǎ intoleranţǎ la lacozǎ, grǎsimi şi glucide, absorbţia deficitarǎ de fier, acid folic, precum şi absenţa factorului intrinsec necesar în absorbţia vitaminei B12.

Extirparea cardiei în rezecţiile gastrice totale sau polare superioare poate determina reflux esofagian pentru limitarea cǎruia pacientul trebuie sǎ mesce alimentele foarte bine şi sǎ evite poziţia culcat timp de 30 – 60 minute postalimentar. Atunci când a fost îndepǎrtat pilorul ( rezecţie totalǎ sau polarǎ inferioarǎ ), trecerea alimentelor în intestin este brutalǎ şi apar simptomele sindromului dumping, care se pot ameliora dupǎ respectarea celor câteva regului de regim menţionate mai sus.

Lactoza este dizaharidul prezent în lapte şi derivate de lapte care este digerat de lactaza din marginea în perie a intestinului subţire. Golirea rapidǎ a stomacului, cu prezenţa unei cantitǎţi mari de lactozǎ în intestin, depǎşeşte capacitatea lui de digerare şi are efect osmotic puternic, cu atragerea apei în lumenul intestinului şi apariţia diareei. Pe de altǎ parte, bacteriile din colon digerǎ lactoza cu producerea unei mari cantitǎţi de gaze, ceea ce determinǎ meteorism şi dureri colicative abdominale. Remediul constǎ în reducerea cantitǎţii de lapte din alimentaţie care va fi consumat fracţionat sau va fi înlocuit cu lapte tratat cu lactazǎ, brânzǎ, iaurt, sana - care conţin cantitǎţi mici de lactozǎ; sursele de calciu ( care provine mai ales din lactate ) vor fi cu precǎdere legumele cu frunze verzi ( spanac, broccoli, etc ), tofu şi peşte cu oase.

Intoleranţa la grǎsimi este rezultatul trecerii rapide a grǎsimilor în intestin, fǎrǎ a putea fi emulsionate de bilǎ şi lipazǎ ( gastricǎ sau pancreaticǎ ) care le desfac în acizi graşi şi glicerol, absorbiţi apoi prin marginea în perie a mucoasei intestinale; rezultǎ o eliminare crescutǎ a lipidelor prin scaun – steatoree. Este recomandatǎ o reducere a grǎsimilor din alimentaţie, cel puţin pânǎ devin eficiente mecanismele de adaptare ale organismului. Lipidele aduc în organism o mare parte din necesarul energetic, iar reducerea lor poate determina malnutriţie, de aceea pacientul este sfǎtuit sǎ mǎnânce mai des şi sǎ consume calorii care sǎ nu provinǎ din grǎsimi: pâine, paste fǎinoase, cereale, cartofi. De obicei, grǎsimile din alimentaţie sunt consumate împreunǎ cu proteinele şi de aceea reducerea consumului de grǎsimi se obţine printr-un regim bazat pe carne slabǎ ( pasǎre, peşte ) sau ouǎ.

Capacitatea intestinului de a absorbi glucide este direct proporţionalǎ cu viteza tranzitului. Prezenţa unor cantitǎţi mari de glucide în lumenul intestinal atrage prin osmozǎ cantitǎţi mari de apǎ care determinǎ diaree, colici abdominale şi meteorism. Evitarea acestor simptome se poate obţine prin renunţarea la consumul de dulciuri rafinate şi înlocuirea lor cu glucide din pâine, fǎinoase şi fructe. Este valabilǎ recomandarea de a fracţina mesele ( 5 – 6 mese pe zi ) şi de a consuma cantitǎti reduse de alimente la fiecare masǎ.

Dupǎ rezecţiile gastrice totale, factorul intrinsec secretat de celulele parietale gastrice nu mai este disponibil pentru absorbţia vitaminei B12 şi apare invariabil anemia megaloblasticǎ care se corecteazǎ prin administrarea de vitaminǎ B12. În stomacul normal factorul intrinsec se produce în cantitǎţi de 100 de ori mai mari decât necesarul, de aceea deficitul nu trebuie corectat decât dupǎ rezecţii gastrice extinse sau totale.

Acidul folic provine din cereale, legume cu frunze verzi, ficat şi rinichi unde se gǎseşte sub formǎ de poliglutamat care este hidrolizat în monoglutamat în prezenţa acidului din stomac, aceastǎ formǎ fiind cea care se absoarbe la nivelul jejunului. Reducerea aciditǎţii gastrice determinǎ carenţǎ în acid folic care se manifestǎ dupǎ câteva luni de la operaţie şi poate fi tratatǎ prin administrare de acid folic zilnic ( 400 μg ) timp de 3 luni de zile.

Deficitul de fier care apare dupǎ rezecţiile gastrice se datoreazǎ pasajului rapid al alimentelor prin duoden ( principalul sediu de absorbţie al fierului în organism ) sau scurtcircuitǎrii lui, dar şi scǎderii efectului aciditǎţii gastrice şi a gastroferinei care transformǎ fierul alimentar în formǎ feroasǎ disponibilǎ pentru marginea în perie a epiteliului digestiv.

Hipocalcemia dupǎ rezecţiile gastrice totale sau extinse, este rezultatul alimentaţiei diminuate ca urmare a absenţei stomacului, trecerea rapidǎ a alimentelor prin jejun şi insuficienta lor amestecare cu secreţiile digestive, dar şi reducerea laptelui şi a produselor lactate din alimentaţie la pacienţii cu sindrom dumping. Pentru normalizarea calcemiei se vor consuma cu precǎdere , brânzeturi, broccoli, lapte de soia, orez, smochine şi peşte.

Gastrostomia de alimentaţie

Gastrostomia de alimentaţie înseamnǎ, în esenţǎ, introducerea alimentelor încorporate în lichide printr-un tub trecut prin peretele abdominal în stomac. Afecţiunile în care este indicat acest procedeu de alimentaţie la care pacientul se va adapta o perioadǎ mai scurtǎ sau mai lungǎ de timp ( uneori pentru tot restul vieţii ) sunt foarte variate:

• cancerul esofagian pentru care pacientul urmeazǎ radioterapie, chimioterapie sau pregǎtirea reconstrucţiei esofagiene,
• obstrucţiile esofagiene benigne – stenoze postcaustice, esofag Barrett cu stenozǎ pepticǎ sau sângerǎri recurente, atrezie esofagianǎ, fistulǎ eso – bronşicǎ persistentǎ,
• disfagie – imposibilitatea de a înghiţi o cantitate suficientǎ de alimente şi lichide care sǎ asigure o nutriţie normalǎ în bolile neurologice:
  • accidente vasculare cerebrale,
  • scleroza amiotroficǎ lateralǎ,
  • scleroza multiplǎ,
  • demenţa,
• boli care evolueazǎ cu anorexie profundǎ,
• tumori cerebrale,
• encefalopatie HIV,
• traumatisme cerebrale.

Dupǎ 7 zile de la operaţie, timp în care stoma este îngrijitǎ ca şi orice altǎ plagǎ chirurgicalǎ, se suprimǎ firele de suturǎ de la tegument. Pacientul, sau aparţinǎtorii vor respecta câteva principii pentru îngrijirea stomei:

• cel care va manevra tubul de gastrostomie, prima datǎ se va spǎla pe mâini cu apǎ şi sǎpun,
• tegumentul din jurul orificiului se va dezinfecta cu o soluţie antisepticǎ, iar dupǎ 7 – 10 zile se va spǎla cu apǎ cǎlduţǎ şi sǎpun cu pH neutru,
• se va inspecta tegumentul pentru a observa eventuale complicaţii: sângerare, infecţia plǎgii operatorii, reflux al conţinutului gastric, iritaţia tegumentului sau hipergranulaţie pentru care se va cere sfatul medicului specialist,
• deşi alimentaţia oralǎ lipseşte, pacienţii se vor spǎla obligatoriu pe dinţi şi îşi vor clǎti gura de cel puţin douǎ ori pe zi.

Alimentele administrate prin tubul de gastrostomie sunt cele care fac parte din meniul obişnuit al pacientului însǎ fǎrǎ iritante gastrice ( condimente: ardei, piper, ceapǎ crudǎ, usturoi, etc ), amestecate cu mixerul în lichide ( apǎ, ceai, compot, lapte, supe,ciorbe ) care vor fi în cantitate de 2 litri zilnic, la temperatura camerei. În meniu vor putea fi incluse şi alimente care nu erau tolerate de pacient din cauza gustului, dacǎ sunt bogate în nutrienţi utili în alimentaţie ( broccoli, ficat, peşte, etc ) - pentru administrarea prin tubul de gastrostomie, gustul fiind neimportant.

Alimentele pot fi introduse prin gastrostomǎ prin 3 metode:

• cu seringa ( cea mai utilizatǎ metodǎ ) – sunt utilizate seringi mari ( 50 - 100 ml ) care introduc alimentele prin gravitaţie; se spalǎ cu apǎ sau ceai tubul de gastrostomǎ atât înainte cât şi dupǎ terminarea alimentǎrii, pentru a împiedica obstruarea sa cu resturi alimentare şi nu se va injecta forţat lichidul prin forţarea pistonului; dupǎ terminare, se va închide tubul de gastrostomie şi se va lipi de tegument; se vor administra mai multe mese de-a lungul zilei, iar noaptea se va respecta repausul digestiv; aceasta este de fapt o alimentaţie în bolus,
• prin gravitaţie – alimentele sunt mixate în lichid şi sunt introduse într-un flacon sau un recipient atârnat într-un stativ; lichidul va curge printr-un tub ataşat la flacon şi la tubul de gastrostomie folosind gravitaţia, iar debitul se poate regla cu ajutorul unui dispozitiv de clampare; la sfârşit, se vor administra 50 – 100 de ml de apǎ sau ceai pentru spǎlarea tubului de gastrostomǎ,
• cu ajutorul unei pompe electrice care foloseşte însǎ tot cǎderea liberǎ, cu diferenţa cǎ este setatǎ sǎ porneascǎ la anumite ore sau sǎ administreze lichidul prin infuzie continuǎ în timpul zilei; dupǎ maxim 4 h de funcţionare se va spǎla tubulatura ( şi tubul de gastrostomie ) cu apǎ sau ceai pentru a împiedica depunerile şi obstruarea tubului de gastrostomie.

În mod obişnuit pacienţii cu gastrostomie sunt alimentaţi intermitent, cu seringa, la fiecare 4 h în timpul zilei, aproximativ 200 – 400 ml de alimente sub formǎ lichidǎ. Pentru a preveni aspiraţia conţinutului gastric în plǎmâni, pacientul va fi alimentat în poziţie şezândǎ sau semişezândǎ, la 30 – 45o, poziţie care va fi pǎstratǎ cel puţin o orǎ dupǎ terminarea alimentaţiei. Acest tip de administrare a alimentelor este recomandatǎ în gastrostomie datoritǎ capacitǎţii rezervorului gastric, spre deosebire de jejunostomie unde este mai potrivitǎ infuzia continuǎ a alimentelor ( 20 – 40 ml/h ) – jejunul având o capacitate redusǎ de stocare.

Pacienţii alimentaţi pe tubul de gastrostomie prezintǎ adesea dezechilibre hidroelectolitice şi metabolice: 10% vor dezvolta de-a lungul timpului hipernatremie şi aproximativ 10 - 30% hiperglicemie. Se recomandǎ monitorizarea sodiului şi a glicemiei la interval de 1 – 2 luni.

Dintre complicaţiile care pot surveni în evoluţia acestor bolnavi, câteva sunt mai frecvent întâlnite:

• iritaţia din jurul stomei se produce datoritǎ scurgerilor de suc gastric şi alimente; se vor aplica unguente cu conţinut de magneziu sau aluminiu de 2 ori pe zi, iar pentru refluxul alimentar se recomandǎ prelungirea poziţiei de semidecubit şi în perioadele interprandiale prin ridicarea cǎpǎtâiului patului la cel puţin 30o şi reducerea volumului lichidului administrat la nivelul gastrostomei, prin fracţionarea meselor sau diminuarea debitului cu ajutorul unui dispozitiv de clampare;
• aspiraţia şi pneumonia de aspiraţie se datoreazǎ ineficienţei sfincterului esofagian inferior care permite conţinutului gastric sǎ ajungǎ în cǎile respiratorii; dovada refluxului alimentar şi pericolul aspiraţiei se obţine administrând pe tubul de gastrostomie 5 ml de albastru de metilen care va colora în albastru saliva sau secreţiile bronşice aspirate de la aceşti pacienţi,
• hipergranulaţia se reduce aplicând nitrat de argint o datǎ pe zi pe ţesutul de granulaţie şi vaselinǎ pe tegumentul înconjurǎtor,
• obstruarea tubului de gastrostomie se datoreazǎ resturilor alimentare pentru care se indicǎ spǎlarea tubului cu apǎ sau ceai dupǎ şi înainte de fiecare masǎ; dacǎ tubul este deja obstruat se încearcǎ dezobstrucţia prin administrarea sub uşoarǎ presiune a circa 30 – 40 ml de apǎ, dar nu se forţeazǎ injectarea cu presiune mare; se poate administra o soluţie de enzime pancreatice şi bicarbonat de sodiu preparatǎ în farmacie;
• mult mai rar, la pacienţii cu malnutriţie severǎ poate apǎrea sindromul de realimentare care este determinat de tulburǎrile hidroelectrolitice brutale ce pot sǎ aparǎ ca urmare a reacţiei intestinului la alimente dupǎ o perioadǎ îndelungatǎ de repaus; manifestǎrile pot ajunge pânǎ la insuficienţe multiple de organe şi deces, de aceea, la primele semne ( diaree, hipoglicemie, obnubilare, agitaţie, etc ) se va întrerupe alimentaţia şi se vor administra lichide cu conţinut redus în nutrienţii alimentari, cu monitorizarea glicemiei, sodiului, potasiului, magneziului şi fosfaţilor.

Operaţiile pe duoden

Sunt douǎ categorii de operaţii care implicǎ duodenul:

• operaţii dupǎ care duodenul este menţinut în continuitatea stomacului sau a bontului gastric: în acest fel bolul alimentar se va amesteca în duoden cu bila şi secreţia pancreaticǎ, duodenul îndeplinindu-şi totodatǎ rolul de stimulator în mecanismele de reglare a secreţiei bilio-pancreatice, sau
• duodenul este exclus din calea tranzitului alimentar, stomacul fiind anastomozat direct cu intestinul ( anastomozele tip Bilroth II ); în acest caz, apar dereglǎri ale metabolismului lipidic, proteic, al glucozei, acidului folic, calciului şi fierului.

În primul caz pacienţii au aceleaşi recomandǎri care sunt indicate pentru operaţiile de stomac. Pentru cei cu duodenul exclus din tranzit grǎsimile nu mai sunt promt digerate de enzimele pancreatice şi apare steatoreea, aciditatea gastricǎ nu mai este tamponatǎ de sǎrurile biliare şi secreţia pancreaticǎ alcalinǎ, iar evacuarea bilei şi enzimelor pancreatice în duoden nu mai este ritmatǎ de bolul alimentar. Totodatǎ se produce o creştere a numǎrului de bacterii din duoden care acţioneazǎ asupra acizilor biliari şi contribuie la malabsorbţia grǎsimilor. Aceaste modificǎri necesitǎ, pe lângǎ respectarea recomandǎrilor expuse mai sus, un regim alimentar cu puţine grǎsimi, înlocuite cu trigliceride cu lanţ mediu ( nu necesitǎ prezenţa acizilor biliari pentru absorbţie ) – din uleiuri tropicale ( ulei de nucǎ de cocos ), lapte integral sau unt, precum şi acid folic din soia, spanac, salatǎ verde, suc de portocale sau ananas.

Disfagia apǎrutǎ postoperator este de cele mai multe ori consecinţa edemului ( la nivelul joncţiunii esogastrice dupǎ fundoplicaturǎ, sau pe tranşa de suturǎ esojejunalǎ ) şi se remite în 2 – 4 sǎptǎmâni, timp în care pacientul va consuma alimente semisolide şi lichide.

Dupǎ chirurgia obezitǎţii, pacienţii trebuie sǎ respecte, ca şi în perioada preoperatorie, aceleaşi principii pentru a slǎbi: sǎ-şi controleze strict numǎrul caloriilor din alimentaţie şi sǎ ardǎ aceste calorii printr-un program zilnic de activitate fizicǎ. Regimul alimentar al acestor pacienţi, pe lângǎ efectul de slǎbire trebuie sǎ asigure şi vindecarea sututilor digestive ( în gastric sleeve şi bypass-ul gastric ) şi a inciziilor parietale.

Postoperator, dupǎ verificarea radiologicǎ a integritǎţii suturilor ( “testul de înghiţire” ) pacienţii vor consuma timp de o zi doar lichide pentru a testa toleranţa rezervorului gastric: 60 ml de lichide în fiecare orǎ; lichidele trebuie sǎ fie la temperatura camerei ( apǎ, ceai, supǎ clarǎ, zeamǎ de compot din fructe proaspete, fǎrǎ zahǎr ), nu se vor bea din sticlǎ sau cu paiul şi nu se vor consuma în timpul nopţii. Trecerea la alimentaţia normalǎ se va face treptat dupǎ 3 sǎptǎmâni de regim alimentar, însǎ cu respectarea câtorva reguli de adaptare a pacientului la un rezervor gastric redus:

• mesele vor fi mai frecvente ( 5 mese pe zi ) şi reduse canitativ – pacientul se opreşte când apare senzatia de saţietate,
• mesele se servesc în linişte, cu îmbucǎturi mici iar alimentele vor fi bine mestecate,
• sunt interzise bǎuturile carbogazoase şi cele dulci, iar lichidele nu se consumǎ înainte de masǎ cu 15 minute şi nici 30 de minute dupǎ masǎ,
• dupǎ mâncare pacientul nu va sta culcat cel puţin 30 – 60 de minute,
• aportul energetic va proveni din carne slabǎ, fructe, legume şi cereale,
• nu se vor consuma fructe cu sâmburi mici.

Dupǎ verificarea toleranţei la lichide se vor administra alimentele din regimul alimentar pentru operaţiile pe stomac sub formǎ de pireuri, alimentele fiind amestecate în blender. Dupǎ 3 – 4 sǎptǎmâni vor fi introduse treptat în alimentaţie şi alimentele solide ( doar un aliment nou pe zi ), testând toleranţa la fiecare dintre ele. Pacienţii vor respecta regulile de nutriţie pentru combaterea obezitǎţii cu evitarea grǎsimilor ( carne de porc, smântânǎ, maionezǎ ), alimentele nu vor fi prǎjite ci fierte, înǎbuşite la cuptor în apǎ sau fripte pe sec – la grǎtar. Se vor consuma cel puţin 2 l de lichid zilnic, de la trezire pânǎ la ora 20, orǎ la care va fi servitǎ şi ultima masǎ ( nu se mǎnâncǎ în timpul nopţii ). Este important ca în afara celor 3 mese principale şi douǎ gustǎri pacientul sǎ nu consume alte alimente ( tip snacks food ).

Efortul fizic. Dupǎ operaţiile laparoscopice pe stomac ( fundoplicaturǎ, cardiomiotomie, vagotomie, gastroenteroanastomozǎ ) pacientul pǎrǎseşte spitalul dupǎ 2 – 3 zile de la operaţie ( în chirurgia programatǎ ) şi se poate întoarce la munca de birou la 10 – 14 zile de la operaţie, când medicamentele antialgice nu mai sunt necesare şi când - dacǎ pacientul a avut disfagie postoperator - se pot consuma alimente solide. Munca fizicǎ poate fi reluatǎ dupǎ 3 – 4 sǎptǎmâni de la operaţie. Dacǎ operaţia a implicat şi muşchiul diafragm, este bine ca ridicarea greutǎţilor mari sǎ fie evitatǎ timp de 6 – 8 sǎptǎmâni.

Gastrectomiile asistate laparoscopic sau cele clasice au o perioadǎ de recuperare mai lungǎ datoritǎ inciziilor mai mari şi manoperelor intraabdominale mai şocogene pentru pacient. Dupǎ o spitalizare de 5 – 7 zile pacientul va rǎmâne în concediu medical 3 – 4 sǎptǎmâni pentru activitatea de birou şi 6 – 8 sǎptǎmâni pentru munca fizicǎ care solicitǎ efort fizic intens. Dacǎ apar complicaţii postoperator sau sunt semne de evoluţie a bolii neoplazice, pacientul se poate pensiona, cel puţin temporar.

Conducerea autoturismului şi a bicicletei este recomandatǎ dupǎ 2 sǎptǎmâni pentru operaţiile laparoscopice şi dupǎ 4 sǎptǎmâni dupǎ cele clasice sau asistate laparoscopic.

Activitatea sexualǎ se poate relua dupǎ 10 – 14 zile, dupǎ intervenţiile minim invazive şi dupǎ 21 de zile dupǎ cele care implicǎ incizii mai mari, şi este limitatǎ de apariţia durerii.

Firele de suturǎ de la tegument se suprimǎ dupǎ 7 – 10 zile în cazul operaţiilor laparoscopice şi dupǎ 12 – 14 zile, în douǎ etape la intervale de 3 – 4 zile, dupǎ operaţiile clasice, dacǎ nu au apǎrut complicaţii locale ( seroame, hematoame ). Controalele chirurgicale se stabilesc de obicei la 21 de zile, 3 luni şi 6 luni, sau la nevoie, de comun acord cu operatorul, în ziua externǎrii. Pacienţii operaţi pentru cancer vor fi obligatoriu luaţi în evidenţa serviciului de oncologie.